jueves, 19 de octubre de 2006

Recomendaciones Para El Manejo Del Empiema En Niños

La neumonía es una parte importante del espectro de la IRA y el empiema una de sus complicaciones más graves. Los gérmenes más frecuentes en el empiema son el H. influenzae (43%), Stahylococcus (31%), y S. pneumoniae (19%).

Es práctico considerar los empiemas como agudos cuando tienen menos de 10 días de evolución y como crónicos si superan éste lapso de tiempo.

Fases del Empiema asociado a Neumonía:

Fase I: Exudativa.
Fase II: Fibrino Purulenta.
Fase III: Organización.

La diferenciación de las distintas Fases es un paso definitivo para el manejo del niño, pues el empiema debería enfocarse con una agresividad que podría compararse con aquella con la que se enfrenta la peritonitis. Es bueno recordar al empiema como " la peritonitis del tórax".

Pasos para determinar la Fase del Empiema:

1. Estudio del líquido pleural.
2. Estudios imagenológicos.

Una vez se tiene la evidencia radiológica de la aparición de un derrame pleural en el curso de una neumonía debe procederse de inmediato a la punción del tórax para obtener nuestras de líquido pleural, en el cual se ordenarán los siguientes exámenes: pH, glucosa, deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas, todos ellos necesarios para aplicar los denominados criterios de Light que permiten determinar si un derrame asociado a neumonía es un empiema y, por lo tanto, progresar o no a un manejo quirúrgico. En el estudio de éstos parámetros se aconseja más que el uso de las cifras pleurales, la relación entre los niveles plasmáticos y los niveles pleurales de DHL y proteínas, tomando simultáneamente la muestra pleural y la plasmática. El líquido pleural para estudio de pH se deben tomar en jeringa hermética y si no se ha de procesar de inmediato, debe conservarse en hielo.

Criterios de Light

*pH Menor de 7.20
*DHL Mayor de 1000 U.I.
*Rel DHL pleura/DHL plasm. Mayor de 0.6.
*Proteínas Mayor de 3.5 gramos%.
*Rel prot pleura/Prot plasm Mayor de 0.5
*Glucosa Menor de 40 mgrs%.

El paso siguiente es determinar si se trata de una colección libre o tabicada. Esto define la necesidad de un drenaje simple por sonda o si se requiere de una intervención quirúrgica formal. El método de elección es la ecografía del tórax, de bajo costo e invasividad mínima. Además el radiólogo nos puede señalar el sitio exacto para la punción pleural. En los casos que plantean dudas, como aquellos en que no hay claridad si se trata de una colección intrapleural o de una colección intraparenquimatosa, la T.A.C. de tórax es de gran ayuda.

Diagnóstico:

El cuadro clínico del empiema es el de la neumonía. Orienta hacia la presencia de empiema la fiebre persistente, la tos seca que no mejora y el dolor torácico tipo pleurítico. La matidez a la percusión, la hipoventilación y la escoliosis acompañan al cuadro. El compromiso grave del estado general es lo frecuente.

En los Rx puede encontrase un derrame pleural libre evidente que no deje dudas. Pero, también, podría hallarse sólo un pequeño borramiento del ángulo costo-frénico que no permita la certeza en la presencia de líquido, o se encontrarán los signos radiográficos de la colección subpulmonar . En éste momento puede ordenarse una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, que aclara muchas veces la duda diagnóstica. Una opacidad en el hemitórax, difusa, mal definida y que no corresponde a los patrones de las imagenes acinares, hablan de un empiema tabicado.

Tratamiento:

No existe tratamiento médico alguno para el empiema asociado a neumonía, distinto al tratamiento de la neumonía misma. Las medidas adicionales son quirúrgicas.

Empiema agudo:

El "empiema" agudo en Fase I se someterá a observación permanente clínica, radiológica y ecográfica, pero no requiere ningún tipo de intervención quirúrgica, ni aún la sonda a tórax.

Aquel en Fase II determinado por criterios de Light y ecografía se beneficiará de un drenaje por sonda a tórax.

El Empiema asociado a neumonía en Fase III, NO requiere sonda. El niño será llevado de inmediato a cirugía donde mediante toracotomía limitada se practicará un desprendimiento completo del pulmón, se retirarán los coágulos de fibrina infectados se procederá a un lavado abundante con solución salina tibia y se drenará el espacio pleural mediante 2 sondas de tórax conectadas de preferencia a un sistema aspirativo torácico.

La falta de drenaje, una radiografía de tórax satisfactoria y la ausencia de fluctuación de las columnas de líquido dentro de las sondas con los movimientos respiratorios, indican la resolución de la neumonía y del espacio pleural residual y a su vez el momento de retirar las sondas de toracostomía.

Cada vez se reporta más el uso de la toracoscopia para el manejo del empiema agudo.

Factores que predicen una severa enfermedad pleural son:

-pH bajo
-Glucosa baja.
-Presencia de escoliosis en la radiografía.
-Engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar.
-Relación paquipleuritis - hemitórax mayor del 40%.
-Infecciones por anaerobios, Gram negativos o Mycoplasma

Empiema crónico:

El tratamiento del empiema en ésta fase es la Decorticación, enfrentada por toracotomía postero - lateral. Es un error tratar de resolver éstos casos a través de incisiones torácicas limitadas. La decorticación como procedimiento precoz ante la falla clínica y radiológica al manejo con antibióticos y drenajes por 4 a 5 días, compromiso persistente del estado general, empiema tabicado, fiebre persistente o dificultad respiratoria, es una conducta mandatoria que demuestra una recuperación rápida de los pacientes.

Conclusiones:

El empiema asociado a neumonía es una complicación frecuente.

Su diagnóstico es clínico, radiológico, ecográfico y de laboratorio.

Se comprueba mediante el estudio del líquido pleural obtenido por punción.

Es necesario clasificarlo en sus diferentes fases para su manejo adecuado.

El empiema asociado a neumonía es una urgencia quirúrgica.

Esta información es tomada del Sitio Web de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

http://www.sccp.org.co/

1 comentario:

Anónimo dijo...

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