Para evitar la dermatitis por pañal, mal llamada pañalitis, es supremamente importante mantener seca la piel de la colita de los bebés. Los padres deben estar atentos a limpiar al bebé si hace deposición o éste orina.

Incluso esta dermatitis se puede complicar y llevar a sobre infecciones por bacterias y hongos.

Para mantener esa piel seca es necesario usar un pañal de adecuada calidad.

Afortunadamente existen ahora en el mercado pañales que cumplen con esta función absorbente y protectora.  Los Pañales Huggies Natural Care primeros 100 días, que ahora son más suaves, tienen absorción de caquita líquida y son dermatológicamente comprobados. Todo esto para el bienestar de la piel de los bebés.

(la foto del bebé es con autorización de la madre)

Mantener seca la colita del bebé

Publicado por: Pipediatra
jueves, 17 de agosto de 2017
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La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) tiene una prevalencia del 3% en lactantes y se sitúa en segundo lugar entre las alergias alimentarias seguidas del huevo; sin embargo, suele remitir en la mayoría de los casos antes de los 5 años. Dada la gravedad de sus síntomas, que pueden incluso causar un shock anafiláctico, y la susceptibilidad propia de ese grupo de edad, es de vital importancia el conocimiento y la educación sobre esta alergia a los familiares y población general.
El diagnóstico temprano puede disminuir el riesgo de alteraciones en el crecimiento y otras iatrogenias.
La APLV es el resultado de una reacción inmunológica a una o más de las proteínas de la leche de vaca. Puede desarrollarse en lactantes que hayan recibido tanto leche materna de forma exclusiva como parcial. Similarmente, puede estar o no asociada a elevación de IgE.
La leche de vaca contiene más de cuarenta proteínas diferentes, y todas ellas podrían actuar como antígenos en la especie humana, siendo los alérgenos principales (denominados epítopos o determinantes antigénicos) las caseínas, α-lactoalbúminas, seroalbúminas y β-lactoglobulinas. Esta última, es una proteína no se encuentra de manera natural en la leche humana, excepto en cantidades de microgramos tras la ingestión de estas por parte de la madre; no obstante, un primer contacto del lactante atópico con estas β-lactoglobulinas, será suficiente para sensibilizarlo, precipitando la que probablemente será su primera reacción alérgica tras la primera toma de biberón de leche de fórmula.
Las manifestaciones tempranas usualmente incluyen urticaria, angioedema, vómito y/o crisis de dermatitis atópica. Las reacciones tardías, típicamente, incluyen dermatitis atópica o manifestaciones gastrointestinales. Los lactantes con reacción temprana son más propensos a tener pruebas cutáneas (PC) positivas (pruebas mayores a 3 mm) o anticuerpos IgE específicos positivos, comparados con aquellos niños con una reacción más tardía.
El pronóstico depende de la edad del paciente y de los títulos específicos al momento del diagnóstico. La APLV persiste solo en una minoría de lactantes.
El estándar diagnóstico se fundamenta en una historia clínica completa e integral que incluya antecedentes familiares y un cuidadoso examen físico. Es muy importante investigar si hay antecedentes familiares de atopia, para determinar el riesgo del paciente.
Riesgo de atopia:
20-40% Uno de los padres tiene atopia.
25-35% Un hermano tiene atopia.
40-60% Ambos padres tienen atopia.
Los niños que hayan recibido lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida tienen menor riesgo de desarrollar APLV o manifestaciones alérgicas en la infancia temprana comparados con aquellos niños alimentados con fórmulas con leche de vaca. Se recomienda continuar la lactancia materna, sea de forma parcial o exclusiva, excepto si el niño presenta signos de alarma que requieran un manejo diferente.
Se calcula que el 16 al 42% de los niños con Reflujo Gastro Esofágico (RGE) tiene signos o síntomas de APLV. También, esta condición se ha asociado a los cólicos del lactante en un 10%. Existe una fuerte asociación entre dermatitis atópica y APLV; entre menor sea el lactante con APLV y dermatitis atópica, más severa es la asociación.
El problema que se presenta en el diagnóstico es la dificultad a la hora de distinguir entre los conceptos de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulinas E (IgE) y la intolerancia a la leche (no mediada por IgE), lo que entorpece valorar con precisión la incidencia y prevalencia real de esta patología.
Se considera alergia a los alimentos la condición mediante la cual el sistema inmunitario genera una respuesta alterada frente a los alimentos, que conduce a la aparición de efectos nocivos indeseados al ingerirlos. En un primer contacto alérgeno-organismo, se generan IgE específicas frente a él, y se unen a sus receptores de superficie de mastocitos y basófilos, sin generar síntomas. En un segundo contacto, el alérgeno se une 4 directamente a la IgE unida a las células mencionadas, provocando su desgranulación y simultánea liberación de histamina y otras sustancias proinflamatorias que desencadenan los síntomas propios de la alergia.

Sin embargo, no siempre se manifiesta un efecto nocivo mediado por IgE, es entonces cuando lo llamamos intolerancia frente a la leche de vaca, y es de vital importancia su distinción, ya que su diferente patogenia determina diferentes medidas terapéuticas y preventivas.

La incidencia de APLV es menor en niños con lactancia materna exclusiva comparada con los niños alimentados con fórmula o lactancia mixta. Solamente el 0,5% de los niños con lactancia materna exclusiva muestra reacciones clínicas a la PLV que sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves o moderadas. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el nivel de PLV presente en la leche materna es 100.000 veces menor que en la leche de vaca.
Sintomas frecuentes de APLV:


Sintomas de APLV severa y signos de alarma:

La lactancia materna debe ser promovida como prevención primaria de alergia aunque los lactantes con APLV demostrada deben ser tratados con restricción de alergenos. Existe evidencia de que las proteínas de la leche, huevos, maní y trigo son excretadas por la leche materna y pueden causar reacciones adversas incluso durante lactancia materna exclusiva en lactantes que estén sensibilizados. Debido a la importancia de continuar la lactancia materna, se le debe recomendar a la madre evitar estos alimentos en su propia dieta.
Alimentos que contienen lácteos:

Alimentos que pueden reemplazar las cualidades nutricionales de los lácteos:

  • Proteína: Carne de res, pollo, pescado, huevo 
  • Calcio: Fórmula extensamente hidrolizada, verduras color verde oscuro, pescado,  suplemento de Ca 
  • Magnesio: Nueces, frijoles, lentejas, cereales, pescado, mariscos, aguacate, frutos secos 
  • Fósforo: Mariscos, carne de res, nueces, semillas, granos 
  • Yodo: Sal yodatada, mariscos, huevo 
  • Vitamina A: Zanahoria, pimientos, mango 
  • Vitamina B2: Nueces, semillas, carne, champiñones, espinaca 
  • Vitamina B6: Semillas, nueces, pescado, carne de res, fruta seca, plátano 
  • Vitamina B12: Mariscos, hígado, cereales, soya, carne roja, huevo 
  • Vitamina D: Pescado, atún, salmón, yemas de huevo Ácido pantoténico Aguacate, brócoli, calabacitas, huevo, leguminosas, champiñones y suplemento de vitamina D.


La dieta de eliminación en la madre se deberá continuar por lo menos durante 2 semanas y hasta 4 semanas en casos de dermatitis atópica o colitis alérgica. La madre requerirá suplementos de calcio durante la dieta de eliminación (1.000 mg/día dividido en varias dosis). Si los síntomas persisten, la madre puede retomar su dieta normal y se debe consultar con el especialista.
Si los síntomas mejoran sustancialmente o desaparecen durante la dieta de eliminación, se puede reintroducir un alimento por semana a la dieta de la madre. Si los síntomas no reaparecen durante la reintroducción de un alimento específico a la dieta materna, no se debe continuar restringiendo su consumo en la dieta materna. Si los síntomas reaparecen, el alimento responsable deberá ser eliminado de la dieta de la madre, mientras esté lactando. Cuando la madre desee destetar a su bebé, el lactante debe recibir una fórmula extensamente hidrolizada (FeH) que tenga eficacia clínica comprobada.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
Manifestaciones leves a moderadas:
En caso de sospechar APLV leve a moderada se recomienda una fórmula terapéutica que sea tolerada por un 90% de los lactantes con APLV. Algunas fórmulas hidrolizadas (FeH) y fórmulas basadas en aminoácidos (FAA) cumplen con estos criterios teniendo como fuentes de proteínas la caseína u otras proteínas. Si esto no es posible, en lactantes mayores de seis meses solo se podrán permitir algunos alimentos complementarios.
-Fórmulas extensamente hidrolizadas con y sin lactosa:
Son consideradas de primera elección. Las proteínas de la leche de vaca se hidrolizan (por métodos térmicos o enzimáticos) para eliminar los péptidos de mayor peso molecular (todos los péptidos que contenga este tipo de formula deben de tener un peso molecular menor de 6.000 daltons), de esta manera se disminuye considerablemente su alergenicidad. En general son bien toleradas por la mayoría de los niños con APLV y gracias a sus características propias se absorben fácilmente, el problema es que aunque sean bien toleradas su sabor es desagradable para los lactantes debido a la cantidad de aminoácidos azufrados que contienen en su composición. Por otro lado, en algunos casos puede darse que la modificación de la dieta en el lactante de este tipo produzca un cambio en el aspecto de las deposiciones, siendo ahora verdosas y de consistencia semilíquida, pudiendo confundirse con una posible alteración digestiva aunque ésta en realidad no esté presente.
Por otro lado, suele producirse la aparición de reacciones alérgicas al consumir este tipo de fórmulas en personas extremadamente sensibles, ya que para ellos, las fracciones proteicas no son suficientemente pequeñas y, por tanto, desencadenan una reacción alérgica, bien al inicio de tratamiento o posteriormente. En este caso serían de elección las fórmulas a base de aminoácidos, también denominadas fórmulas elementales.
- Fórmulas a base de proteínas vegetales (procedentes de la soja):
En este tipo de fórmulas la soja es la fuente proteica. El valor biológico de estas proteínas es menor que el de las lácteas y por ello, se requerirá una mayor cantidad de ellas. Además, deberán estar complementadas adecuadamente en metionina, taurina y carnitina, así como estar exentas de estaquiosa y rafinosa, dos polisacáridos que no son hidrolizados por el intestino humano. Como complemento se incorporan numerosas sustancias para mejorar su digestibilidad y hacer estos preparados nutricionalmente completos. Debido a la diferencia estructural proteica, estas fórmulas no producen reacción cruzada con la leche de vaca; sin embargo, motivado por el alto potencial antigénico que posee la soja, no se suele administrar a lactantes de corta edad (menos de 6 meses).
- Fórmulas elementales:
Se realizan a partir de aminoácidos sintéticos (única fuente nitrogenada, mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales), sin capacidad alergizante. Contienen un perfil basado en la leche humana junto con grasas vegetales y está complementada con minerales, oligoelementos y otros nutrientes esenciales. No existe riesgo de que puedan provocar reacciones adversas aunque, como desventajas, proporcionan una alta carga renal de solutos, mal sabor y tienen elevado coste. Están indicadas para casos de intolerancia o hipersensibilidad frente a un hidrolizado de PLV o fórmula de soja, también en casos de multialergia, malabsorción intestinal o malnutrición grave.
Inmunoterapia oral:
En las últimas décadas han comenzado a desarrollarse tratamientos específicos para modificar la respuesta del sistema inmune tratando de inducir la tolerancia oral a los alimentos en aquellos pacientes que presentan alergias persistentes. A estos tratamientos específicos se les conoce con el nombre de “desensibilizaciones orales” o “inmunoterapia oral”; dichas técnicas permiten al paciente adquirir una tolerancia al menos parcial, de forma que se incrementa así el valor umbral que genera una reacción alérgica al paciente, evitando accidentes graves por tomas inadvertidas.
Diagnóstico:
Prueba cutánea: Prick Test:
Con la ayuda de agujas o lancetas, se inoculan en la superficie de la piel las PLV independientemente en diferentes perforaciones, con la intención de presentarlas al organismo y que se desarrolle una reacción alérgica cutánea leve en caso de hipersensibilidad. Además, se realiza lo mismo con un control positivo (histamina), que en caso de no manifestarse revelaría un error en la realización de la prueba, y uno negativo (SSF: suero fisiológico). En los individuos alérgicos aparecerá eritema y edema en la zona de piel que rodea la inoculación, que será medida y comparada con los niveles de referencia.
Se debe medir niveles de IgE
Prueba de reto diagnóstico o provocación:
Si los síntomas mejoran sustancialmente luego de 2-4 semanas bajo restricción en la dieta, se debe realizar un reto abierto con una fórmula con PLV. Aunque el reto debe ser realizado bajo supervisión médica, no necesariamente debe ser en una instancia hospitalaria.
El médico pediatra debe saber que la severidad de la última reacción puede no predecir la severidad de la reacción al reto, en especial después de un período de restricción. En algunos lactantes con APLV, cuyas reacciones iniciales hayan sido leves, se pueden desarrollar reacciones anafilácticas. Se puede hacer seguimiento a los lactantes con manifestaciones severas con PC o con mediciones específicas de IgE, pues de igual forma estos sustentan el diagnóstico manteniéndose la restricción estricta en la dieta hasta que el paciente mejore. En casos de anafilaxis previa, el reto está contraindicado excepto si la IgE específica o las PC muestran mejoría, siempre bajo protocolo hospitalario. Durante el reto oral, la dosis de la fórmula se debe titular de la siguiente forma. Después de realizar un examen físico cuidadoso del lactante con inspección de la piel, se coloca una gota de la fórmula en los labios. Si no ocurre ninguna reacción luego de 15 minutos, se da la fórmula por vía oral, incrementando cada vez (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, hasta 100 ml) cada 30 minutos. De ahí en adelante se deja al lactante en observación por dos horas y se le examina buscando reacciones cutáneas y respiratorias antes de darle salida. Si no ocurre ninguna reacción, el niño debe recibir al menos 250 ml de fórmula hecha con leche de vaca diariamente durante la siguiente semana y se instruye a los padres acerca de reacciones tardías.
Manifestaciones severas:
Los lactantes alimentados con leche de fórmula a quienes se les sospeche una APLV severa deben ser referidos a un especialista.
Se debe iniciar una dieta de eliminación y al niño se le debe alimentar preferiblemente con FAA. Se recomienda FAA porque los lactantes en este grupo tienden a desarrollar falla en el crecimiento, sufren de deficiencias de macronutrientes o experimentan dolor. En estos casos la FAA disminuye el riesgo de falla y posteriores pérdidas de peso. Muchos de estos niños pueden requerir un estudio diagnóstico para descartar otros diagnósticos.
Conclusiones:
Que la madre encuentre sangre en las heces de un lactante puede ser muy alarmante y, aunque es un fenómeno benigno y autolimitado que ocurre mayormente en lactantes alimentados con leche materna, a veces se puede encontrar una asociación con infecciones. De este modo, es necesario un reto con leche de vaca en los lactantes que se tornan asintomáticos con la dieta libre de PLV, para descartar falsos diagnósticos de APLV. En caso de recurrencia de los síntomas al reintroducir la PLV en la dieta materna, el algoritmo recomienda FeH si la madre quiere comenzar a destetar al lactante y si este es menor de 9 ó 12 meses.
En los lactantes alimentados con leche de fórmula, el médico debe considerar si la realización de PC y determinación de IgE específica contribuye al diagnóstico y orienta el manejo o no. De cualquier modo, las dietas de eliminación y los retos son las pruebas estándar para el diagnóstico de APLV en lactantes alimentados con fórmula.
Los lactantes con síntomas leves a moderados deben recibir FeH o FAA, si el lactante rechaza la FeH o si el costo-beneficio la favorece, durante 2-4 semanas. A los niños con mejoría sustancial o ausencia de síntomas se les debe someter a un reto bajo supervisión médica. Si los síntomas de APLV emergen durante el reto, el niño debe continuar tomando FeH o FAA durante al menos 6 meses o hasta los 9 a 12 meses de edad. Si los síntomas no mejoran con FeH, tanto el médico general como el pediatra deben considerar una dieta de eliminación con FAA, un diagnóstico diferencial, o ambos y/o referir al paciente a un pediatra especialista. Si el pediatra sospecha una APLV severa en un lactante alimentado con leche de fórmula, debe cambiarlo a una leche FAA y referirlo al pediatra especialista en alergias de la infancia. Los retos alimentarios en lactantes con síntomas severos solo se deben realizar en ambientes con personal entrenado y con facilidad de atender una posible anafilaxia. El pediatra debe tener claro que las reacciones severas también pueden ocurrir en pacientes que previamente hayan tenido solo reacciones leves o moderadas después de un período de dieta de eliminación.
No se recomienda el uso de proteínas de leche de mamíferos, incluyendo leche de vaca sin modificar, leche de cordero, búfalo, caballo o cabra, leche de soya o de arroz sin modificar. Estas leches no son nutricionalmente adecuadas como fuente de alimentos en lactantes. Además, existe el riesgo de alergias con reactividad cruzada, por lo cual no se recomiendan en lactantes con APLV en sospecha o confirmada. La proteína de soya, por ejemplo, no es hipoalergénica. La incidencia de alergia a la soya en lactantes alimentados con fórmula a base de soya es comparable a la APLV en bebés a quienes se les da fórmula con leche de vaca. Se han reportado reacciones adversas en 10 al 35% de los lactantes con APLV, indistintamente si eran o no IgE positivos para PLV. A pesar de que estas fórmulas a base de soya son significativamente económicas y tienen mejor aceptación que las FeH o FAA, el riesgo de que el niño desarrolle alergia a la soya, además de la APLV, especialmente en lactantes menores de seis meses de edad, es muy alto para considerarla como primera elección. La soya se puede considerar en pacientes que rechazan la FeH y/o la FAA, especialmente si son mayores de seis meses. Las fórmulas de soya tienen alto contenido de fitato, aluminio y fitoestrógenos (isoflavones), los cuales pueden tener efectos no deseados.
Pronóstico:
La APLV, que surge en los primeros años de vida, suele desaparecer espontáneamente en un elevado número de casos antes de los 5 años de edad. Esta tolerancia se calcula en torno a un 40-60% durante el primer año, un 60-75% a los dos años, un 90% a los cuatro persistiendo menos de un 10% a partir de esa edad.
La evolución de los test cutáneos y de los niveles de la IgE específica son muy útiles para determinar la evolución a una posible tolerancia, cuyo signo base sería un descenso de la respuesta o niveles séricos; sin embargo, en el caso de poseer IgE elevada, la persistencia de la alergia con los años y la asociación de alergia a otros alimentos hacen que el pronóstico de conseguir la remisión de la alergia sea poco esperanzador.

Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes con lactancia materna exclusiva:

Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con fórmula:


Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca ( APLV )

Publicado por: Pipediatra
sábado, 12 de agosto de 2017
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