sábado, 12 de agosto de 2017
La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) tiene
una prevalencia del 3% en lactantes y se sitúa en segundo lugar entre las
alergias alimentarias seguidas del huevo; sin embargo, suele remitir en la
mayoría de los casos antes de los 5 años. Dada la gravedad de sus síntomas, que
pueden incluso causar un shock anafiláctico, y la susceptibilidad propia de ese
grupo de edad, es de vital importancia el conocimiento y la educación sobre
esta alergia a los familiares y población general.
El diagnóstico temprano puede disminuir el riesgo de
alteraciones en el crecimiento y otras iatrogenias.
La APLV es el resultado de una reacción inmunológica a una o
más de las proteínas de la leche de vaca. Puede desarrollarse en lactantes que
hayan recibido tanto leche materna de forma exclusiva como parcial.
Similarmente, puede estar o no asociada a elevación de IgE.
La leche de vaca contiene más de cuarenta proteínas
diferentes, y todas ellas podrían actuar como antígenos en la especie humana,
siendo los alérgenos principales (denominados epítopos o determinantes
antigénicos) las caseínas, α-lactoalbúminas, seroalbúminas y β-lactoglobulinas.
Esta última, es una proteína no se encuentra de manera natural en la leche
humana, excepto en cantidades de microgramos tras la ingestión de estas por
parte de la madre; no obstante, un primer contacto del lactante atópico con
estas β-lactoglobulinas, será suficiente para sensibilizarlo, precipitando la
que probablemente será su primera reacción alérgica tras la primera toma de
biberón de leche de fórmula.
Las manifestaciones tempranas usualmente incluyen urticaria,
angioedema, vómito y/o crisis de dermatitis atópica. Las reacciones tardías,
típicamente, incluyen dermatitis atópica o manifestaciones gastrointestinales.
Los lactantes con reacción temprana son más propensos a tener pruebas cutáneas
(PC) positivas (pruebas mayores a 3 mm) o anticuerpos IgE específicos
positivos, comparados con aquellos niños con una reacción más tardía.
El pronóstico depende de la edad del paciente y de los títulos
específicos al momento del diagnóstico. La APLV persiste solo en una minoría de
lactantes.
El estándar diagnóstico se fundamenta en una historia
clínica completa e integral que incluya antecedentes familiares y un cuidadoso
examen físico. Es muy importante investigar si hay antecedentes familiares de
atopia, para determinar el riesgo del paciente.
Riesgo de atopia:
20-40% Uno de los padres tiene atopia.
25-35% Un hermano tiene atopia.
40-60% Ambos padres tienen atopia.
Los niños que hayan recibido lactancia materna exclusiva
durante los primeros 4-6 meses de vida tienen menor riesgo de desarrollar APLV
o manifestaciones alérgicas en la infancia temprana comparados con aquellos
niños alimentados con fórmulas con leche de vaca. Se recomienda continuar la
lactancia materna, sea de forma parcial o exclusiva, excepto si el niño
presenta signos de alarma que requieran un manejo diferente.
Se calcula que el 16 al 42% de los niños con Reflujo Gastro Esofágico
(RGE) tiene signos o síntomas de APLV. También, esta condición se ha asociado a
los cólicos del lactante en un 10%. Existe una fuerte asociación entre
dermatitis atópica y APLV; entre menor sea el lactante con APLV y dermatitis
atópica, más severa es la asociación.
El problema que se presenta en el diagnóstico es la
dificultad a la hora de distinguir entre los conceptos de hipersensibilidad
mediada por inmunoglobulinas E (IgE) y la intolerancia a la leche (no mediada
por IgE), lo que entorpece valorar con precisión la incidencia y prevalencia
real de esta patología.
Se considera alergia a los alimentos la condición mediante
la cual el sistema inmunitario genera una respuesta alterada frente a los
alimentos, que conduce a la aparición de efectos nocivos indeseados al
ingerirlos. En un primer contacto alérgeno-organismo, se generan IgE
específicas frente a él, y se unen a sus receptores de superficie de mastocitos
y basófilos, sin generar síntomas. En un segundo contacto, el alérgeno se une 4
directamente a la IgE unida a las células mencionadas, provocando su
desgranulación y simultánea liberación de histamina y otras sustancias
proinflamatorias que desencadenan los síntomas propios de la alergia.
Sin embargo, no siempre se manifiesta un efecto nocivo
mediado por IgE, es entonces cuando lo llamamos intolerancia frente a la leche
de vaca, y es de vital importancia su distinción, ya que su diferente patogenia
determina diferentes medidas terapéuticas y preventivas.
La incidencia de APLV es menor en niños con lactancia
materna exclusiva comparada con los niños alimentados con fórmula o lactancia
mixta. Solamente el 0,5% de los niños con lactancia materna exclusiva muestra
reacciones clínicas a la PLV que sean reproducibles, siendo la mayoría de estas
leves o moderadas. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el nivel de
PLV presente en la leche materna es 100.000 veces menor que en la leche de
vaca.
Sintomas frecuentes de APLV:
Sintomas de APLV severa y signos de alarma:
La lactancia materna debe ser promovida como prevención
primaria de alergia aunque los lactantes con APLV demostrada deben ser tratados
con restricción de alergenos. Existe evidencia de que las proteínas de la
leche, huevos, maní y trigo son excretadas por la leche materna y pueden causar
reacciones adversas incluso durante lactancia materna exclusiva en lactantes
que estén sensibilizados. Debido a la importancia de continuar la lactancia
materna, se le debe recomendar a la madre evitar estos alimentos en su propia
dieta.
Alimentos que contienen lácteos:
Alimentos que pueden reemplazar las cualidades nutricionales de los lácteos:
- Proteína: Carne de res, pollo, pescado, huevo
- Calcio: Fórmula extensamente hidrolizada, verduras color verde oscuro, pescado, suplemento de Ca
- Magnesio: Nueces, frijoles, lentejas, cereales, pescado, mariscos, aguacate, frutos secos
- Fósforo: Mariscos, carne de res, nueces, semillas, granos
- Yodo: Sal yodatada, mariscos, huevo
- Vitamina A: Zanahoria, pimientos, mango
- Vitamina B2: Nueces, semillas, carne, champiñones, espinaca
- Vitamina B6: Semillas, nueces, pescado, carne de res, fruta seca, plátano
- Vitamina B12: Mariscos, hígado, cereales, soya, carne roja, huevo
- Vitamina D: Pescado, atún, salmón, yemas de huevo Ácido pantoténico Aguacate, brócoli, calabacitas, huevo, leguminosas, champiñones y suplemento de vitamina D.
La dieta de eliminación en la madre se deberá continuar por
lo menos durante 2 semanas y hasta 4 semanas en casos de dermatitis atópica o
colitis alérgica. La madre requerirá suplementos de calcio durante la dieta de
eliminación (1.000 mg/día dividido en varias dosis). Si los síntomas persisten,
la madre puede retomar su dieta normal y se debe consultar con el especialista.
Si los síntomas mejoran sustancialmente o desaparecen
durante la dieta de eliminación, se puede reintroducir un alimento por semana a
la dieta de la madre. Si los síntomas no reaparecen durante la reintroducción
de un alimento específico a la dieta materna, no se debe continuar
restringiendo su consumo en la dieta materna. Si los síntomas reaparecen, el
alimento responsable deberá ser eliminado de la dieta de la madre, mientras
esté lactando. Cuando la madre desee destetar a su bebé, el lactante debe
recibir una fórmula extensamente hidrolizada (FeH) que tenga eficacia clínica
comprobada.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
Manifestaciones leves a moderadas:
En caso de sospechar APLV leve a moderada se recomienda una
fórmula terapéutica que sea tolerada por un 90% de los lactantes con APLV.
Algunas fórmulas hidrolizadas (FeH) y fórmulas basadas en aminoácidos (FAA)
cumplen con estos criterios teniendo como fuentes de proteínas la caseína u
otras proteínas. Si esto no es posible, en lactantes mayores de seis meses solo
se podrán permitir algunos alimentos complementarios.
-Fórmulas extensamente hidrolizadas con y sin lactosa:
Son consideradas de primera elección. Las proteínas de la
leche de vaca se hidrolizan (por métodos térmicos o enzimáticos) para eliminar
los péptidos de mayor peso molecular (todos los péptidos que contenga este tipo
de formula deben de tener un peso molecular menor de 6.000 daltons), de esta
manera se disminuye considerablemente su alergenicidad. En general son bien
toleradas por la mayoría de los niños con APLV y gracias a sus características
propias se absorben fácilmente, el problema es que aunque sean bien toleradas
su sabor es desagradable para los lactantes debido a la cantidad de aminoácidos
azufrados que contienen en su composición. Por otro lado, en algunos casos
puede darse que la modificación de la dieta en el lactante de este tipo
produzca un cambio en el aspecto de las deposiciones, siendo ahora verdosas y
de consistencia semilíquida, pudiendo confundirse con una posible alteración
digestiva aunque ésta en realidad no esté presente.
Por otro lado, suele producirse la aparición de reacciones
alérgicas al consumir este tipo de fórmulas en personas extremadamente
sensibles, ya que para ellos, las fracciones proteicas no son suficientemente
pequeñas y, por tanto, desencadenan una reacción alérgica, bien al inicio de
tratamiento o posteriormente. En este caso serían de elección las fórmulas a
base de aminoácidos, también denominadas fórmulas elementales.
- Fórmulas a base de proteínas vegetales (procedentes de la
soja):
En este tipo de fórmulas la soja es la fuente proteica. El
valor biológico de estas proteínas es menor que el de las lácteas y por ello,
se requerirá una mayor cantidad de ellas. Además, deberán estar complementadas
adecuadamente en metionina, taurina y carnitina, así como estar exentas de
estaquiosa y rafinosa, dos polisacáridos que no son hidrolizados por el
intestino humano. Como complemento se incorporan numerosas sustancias para
mejorar su digestibilidad y hacer estos preparados nutricionalmente completos.
Debido a la diferencia estructural proteica, estas fórmulas no producen reacción
cruzada con la leche de vaca; sin embargo, motivado por el alto potencial
antigénico que posee la soja, no se suele administrar a lactantes de corta edad
(menos de 6 meses).
- Fórmulas elementales:
Se realizan a partir de aminoácidos sintéticos (única fuente
nitrogenada, mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales), sin capacidad
alergizante. Contienen un perfil basado en la leche humana junto con grasas
vegetales y está complementada con minerales, oligoelementos y otros nutrientes
esenciales. No existe riesgo de que puedan provocar reacciones adversas aunque,
como desventajas, proporcionan una alta carga renal de solutos, mal sabor y
tienen elevado coste. Están indicadas para casos de intolerancia o
hipersensibilidad frente a un hidrolizado de PLV o fórmula de soja, también en
casos de multialergia, malabsorción intestinal o malnutrición grave.
Inmunoterapia oral:
En las últimas décadas han comenzado a desarrollarse
tratamientos específicos para modificar la respuesta del sistema inmune tratando
de inducir la tolerancia oral a los alimentos en aquellos pacientes que
presentan alergias persistentes. A estos tratamientos específicos se les conoce
con el nombre de “desensibilizaciones orales” o “inmunoterapia oral”; dichas
técnicas permiten al paciente adquirir una tolerancia al menos parcial, de
forma que se incrementa así el valor umbral que genera una reacción alérgica al
paciente, evitando accidentes graves por tomas inadvertidas.
Diagnóstico:
Prueba cutánea: Prick Test:
Con la ayuda de agujas o lancetas, se inoculan en la
superficie de la piel las PLV independientemente en diferentes perforaciones,
con la intención de presentarlas al organismo y que se desarrolle una reacción
alérgica cutánea leve en caso de hipersensibilidad. Además, se realiza lo mismo
con un control positivo (histamina), que en caso de no manifestarse revelaría
un error en la realización de la prueba, y uno negativo (SSF: suero
fisiológico). En los individuos alérgicos aparecerá eritema y edema en la zona
de piel que rodea la inoculación, que será medida y comparada con los niveles
de referencia.
Se debe medir niveles de IgE
Prueba de reto diagnóstico o provocación:
Si los síntomas mejoran sustancialmente luego de 2-4 semanas
bajo restricción en la dieta, se debe realizar un reto abierto con una fórmula
con PLV. Aunque el reto debe ser realizado bajo supervisión médica, no
necesariamente debe ser en una instancia hospitalaria.
El médico pediatra debe saber que la severidad de la última
reacción puede no predecir la severidad de la reacción al reto, en especial
después de un período de restricción. En algunos lactantes con APLV, cuyas
reacciones iniciales hayan sido leves, se pueden desarrollar reacciones
anafilácticas. Se puede hacer seguimiento a los lactantes con manifestaciones
severas con PC o con mediciones específicas de IgE, pues de igual forma estos
sustentan el diagnóstico manteniéndose la restricción estricta en la dieta
hasta que el paciente mejore. En casos de anafilaxis previa, el reto está
contraindicado excepto si la IgE específica o las PC muestran mejoría, siempre
bajo protocolo hospitalario. Durante el reto oral, la dosis de la fórmula se
debe titular de la siguiente forma. Después de realizar un examen físico
cuidadoso del lactante con inspección de la piel, se coloca una gota de la
fórmula en los labios. Si no ocurre ninguna reacción luego de 15 minutos, se da
la fórmula por vía oral, incrementando cada vez (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, hasta
100 ml) cada 30 minutos. De ahí en adelante se deja al lactante en observación
por dos horas y se le examina buscando reacciones cutáneas y respiratorias
antes de darle salida. Si no ocurre ninguna reacción, el niño debe recibir al
menos 250 ml de fórmula hecha con leche de vaca diariamente durante la
siguiente semana y se instruye a los padres acerca de reacciones tardías.
Manifestaciones severas:
Los lactantes alimentados con leche de fórmula a quienes se
les sospeche una APLV severa deben ser referidos a un especialista.
Se debe iniciar una dieta de eliminación y al niño se le
debe alimentar preferiblemente con FAA. Se recomienda FAA porque los lactantes
en este grupo tienden a desarrollar falla en el crecimiento, sufren de
deficiencias de macronutrientes o experimentan dolor. En estos casos la FAA
disminuye el riesgo de falla y posteriores pérdidas de peso. Muchos de estos
niños pueden requerir un estudio diagnóstico para descartar otros diagnósticos.
Conclusiones:
Que la madre encuentre sangre en las heces de un lactante
puede ser muy alarmante y, aunque es un fenómeno benigno y autolimitado que
ocurre mayormente en lactantes alimentados con leche materna, a veces se puede
encontrar una asociación con infecciones. De este modo, es necesario un reto
con leche de vaca en los lactantes que se tornan asintomáticos con la dieta libre
de PLV, para descartar falsos diagnósticos de APLV. En caso de recurrencia de
los síntomas al reintroducir la PLV en la dieta materna, el algoritmo
recomienda FeH si la madre quiere comenzar a destetar al lactante y si este es
menor de 9 ó 12 meses.
En los lactantes alimentados con leche de fórmula, el médico
debe considerar si la realización de PC y determinación de IgE específica
contribuye al diagnóstico y orienta el manejo o no. De cualquier modo, las
dietas de eliminación y los retos son las pruebas estándar para el diagnóstico
de APLV en lactantes alimentados con fórmula.
Los lactantes con síntomas leves a moderados deben recibir
FeH o FAA, si el lactante rechaza la FeH o si el costo-beneficio la favorece,
durante 2-4 semanas. A los niños con mejoría sustancial o ausencia de síntomas
se les debe someter a un reto bajo supervisión médica. Si los síntomas de APLV
emergen durante el reto, el niño debe continuar tomando FeH o FAA durante al
menos 6 meses o hasta los 9 a 12 meses de edad. Si los síntomas no mejoran con
FeH, tanto el médico general como el pediatra deben considerar una dieta de
eliminación con FAA, un diagnóstico diferencial, o ambos y/o referir al
paciente a un pediatra especialista. Si el pediatra sospecha una APLV severa en
un lactante alimentado con leche de fórmula, debe cambiarlo a una leche FAA y
referirlo al pediatra especialista en alergias de la infancia. Los retos
alimentarios en lactantes con síntomas severos solo se deben realizar en
ambientes con personal entrenado y con facilidad de atender una posible
anafilaxia. El pediatra debe tener claro que las reacciones severas también
pueden ocurrir en pacientes que previamente hayan tenido solo reacciones leves
o moderadas después de un período de dieta de eliminación.
No se recomienda el uso de proteínas de leche de mamíferos,
incluyendo leche de vaca sin modificar, leche de cordero, búfalo, caballo o
cabra, leche de soya o de arroz sin modificar. Estas leches no son
nutricionalmente adecuadas como fuente de alimentos en lactantes. Además,
existe el riesgo de alergias con reactividad cruzada, por lo cual no se
recomiendan en lactantes con APLV en sospecha o confirmada. La proteína de
soya, por ejemplo, no es hipoalergénica. La incidencia de alergia a la soya en
lactantes alimentados con fórmula a base de soya es comparable a la APLV en
bebés a quienes se les da fórmula con leche de vaca. Se han reportado
reacciones adversas en 10 al 35% de los lactantes con APLV, indistintamente si
eran o no IgE positivos para PLV. A pesar de que estas fórmulas a base de soya
son significativamente económicas y tienen mejor aceptación que las FeH o FAA,
el riesgo de que el niño desarrolle alergia a la soya, además de la APLV,
especialmente en lactantes menores de seis meses de edad, es muy alto para considerarla
como primera elección. La soya se puede considerar en pacientes que rechazan la
FeH y/o la FAA, especialmente si son mayores de seis meses. Las fórmulas de
soya tienen alto contenido de fitato, aluminio y fitoestrógenos (isoflavones),
los cuales pueden tener efectos no deseados.
Pronóstico:
La APLV, que surge en los primeros años de vida, suele
desaparecer espontáneamente en un elevado número de casos antes de los 5 años
de edad. Esta tolerancia se calcula en torno a un 40-60% durante el primer año,
un 60-75% a los dos años, un 90% a los cuatro persistiendo menos de un 10% a
partir de esa edad.
La evolución de los test cutáneos y de los
niveles de la IgE específica son muy útiles para determinar la evolución a una
posible tolerancia, cuyo signo base sería un descenso de la respuesta o niveles
séricos; sin embargo, en el caso de poseer IgE elevada, la persistencia de la
alergia con los años y la asociación de alergia a otros alimentos hacen que el
pronóstico de conseguir la remisión de la alergia sea poco esperanzador.
Algoritmo para el diagnóstico
y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes con
lactancia materna exclusiva:
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con fórmula:
( información en gran parte tomada de: https://scp.com.co/precop-old/precop_files/modulo_7_vin_1/Precop7_1d.pdf )
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