sábado, 25 de febrero de 2017

Acidosis Tubular Renal

La Acidosis Tubular Renal (ATR) es una causa de falla de medro, o dicho en otras palabras, de que los niños no ganen el suficiente peso y talla para su edad.
Este es un tema que personalmente no es que me guste mucho, lo encuentro un poco complicado para entender, pero precisamente es por eso que lo subo al blog, para que lo tengamos fácilmente a la mano y consultarlo cuando sea necesario. Me basé en un capítulo de un libro escrito por la nefróloga pediatra la Dra. Lina Serna. Espero les sea de utilidad.




ACIDOSIS TUBULAR RENAL


En condiciones normales el ser humano produce 1mmol/kg/día de hidrogeniones (H+), producto del metabolismo, sin embargo, el equilibrio ácido básico del ser humano se conserva en rangos estrechos del pH entre 7.38 y 7.42. El riñón es uno de los órganos encargados de mantener este equilibrio haciendo dos procesos: Reabsorción del bicarbonato (HCO3-) filtrado y la secreción de H+. Una alteración en alguno o en los dos mecanismos sin alteración de la tasa de filtración glomerular causa ATR. Clínicamente se caracteriza por una acidosis metabólica hiperclorémica y anion GAP plasmático normal.

Reabsorción de HCO3-:

Casi el 90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, el primer paso para la reabsorción de HCO3 es la secreción de H+ a la luz, lo cual se da a través del intercambiador Na/H+ luminar. Bajo la acción de la anhidrasa carbónica tipo IV (AC IV), los H+ se unen con el HCO3 filtrado para formar dióxido de carbono (CO2) y H2O para formar H2CO3-, este último se ioniza en H y HCO3, el H+ producido dentro de las células es nuevamente secretado por medio de la Na+/H+ luminar y el HCO3 generado entra nuevamente a la sangre, cruzando la membrana basolateral gracias al intercambiador HCO3/Na y la Na/ATPasa.

Secreción de H+:

El proceso de acidificación urinaria se presenta en gran parte en la nefrona distal, allí las células intercaladas tipo α son las responsables de la secreción de H+ por medio de la H+-ATPasa vacuolar y la H+/K-ATPasa, los H+ secretados a la luz son neutralizados por un buffer luminal con amonio (NH3) y fosfato ácido monovalente (H2PO4); esto previene la caída del pH urinario y permite la mayor secreción de H+, esta secreción de H+ también es influenciada por la electronegatividad luminar generada por el transporte activo de Na en las células principales y por la secreción de HCO3 que se da por las células intercaladas tipo β.

Clasificación de la ATR según el lugar donde se encuentra el defecto:


ATR distal (tipo 1): Es un deterioro de los mecanismos distales de acidificación urinaria. Hay incapacidad de bajar el pH urinario por debajo de 5.5 en periodos de academia. Los pacientes con este tipo de ATR son incapaces de secretar la suficiente cantidad de iones amonio para controlar los H+ producidos; esta deficiencia se debe a una alteración de la secreción de H+ o a un defecto de gradiente (permeabilidad), donde, aunque hay una capacidad normal de secretar H+, hay un aumento en la permeabilidad del HCO3, lo que hace que este regrese nuevamente a la luz.

Clínicamente se caracteriza por deterioro del crecimiento, poliuria, hipocitraturia e hipokalemia que puede ser extrema con parálisis y convulsiones. Son comunes la hipercalciuria y la nefrocalcinosis, incluso con osteopenia y raquitismo.

Es una enfermedad hereditaria, con presentaciones autosómica dominante y recesiva, está última a veces asociada a sordera neurosensorial, por lo que se deben realizar evaluaciones auditivas a estos pacientes.

Hay otras formas secundarias a enfermedades autoinmunes y a medicamentos (anfotericina, litio, amiloride).

El seguimiento con ecografías renales es importante para buscar nefrocalcinosis, se debe monitorizar los niveles de calcio (Ca) y citrato en orina, ya que la hipercalciuria (Ca en orina > 4mg/kg/día) y la hipocitraturia (citrato en orina < 2mg/kg/día) con pH urinarios altos, contribuyen a la formación de cálculos renales.

ATR proximal (tipo 2): Incapacidad para reabsorber HCO3 en el túbulo proximal y lleva a una bicarbonaturia. Se puede presentar aislada o acompañada por otras disfunciones tubulares proximales como el síndrome de Fanconi con presencia de proteinuria tubular, aminoaciduria, fosfaturia, pérdida urinaria de Na, K y glucosa. 

Su fisiopatología se ocasiona por alteración en la anhidrasa carbónica luminar (AC II) o por defectos de los cotransportadores Na/HCO3 (NBC-1), este último acompañado de anormalidades oculares como glaucoma y cataratas.

Estos pacientes también presentan falla de medro, pero sin raquitismo ni osteomalacia (a excepción de los pacientes con síndrome de Fanconi). Es infrecuente la hipercalciuria y la nefrocalcinosis.

Se diferencia de las otras ATR en que los mecanismos de acidificación distal están intactos, por este motivo el pH urinario se puede encontrar por debajo de 5.5.

ATR distal y proximal combinada (tipo 3): Es un fenómeno transitorio y no representa una entidad genética.

ATR hiperkalémica (tipo 4): Defecto en la acidificación secundario al deterioro en la amniogénesis aunque conservan la capacidad de acidificar la orina (pH urinario > 5.5) en respuesta a una acidosis sistémica. Se presenta asociada al pseudohipoaldosteronismo, donde la disminución de la reabsorción de Na genera un gradiente transtubular insuficiente que no permite la secreción adecuada de H+ y K en el túbulo cortical, Se ha reportado esta ATR en uropatías obstructivas e hiperplasia adrenal congénita, en estos pacientes no se presenta nefrocalcinosis, sin embargo el seguimiento con ecografías renales para buscar anomalías estructurales, evaluar la función renal y medir los niveles de aldosterona y renina.

¿Cómo se diagnostica la ATR? 

En presencia de una acidosis metabólica, es importante buscar procesos extrarrenales que lleven a una síntesis mayor de ácido endógenos, como la cetoacidosis diabética o pérdidas extrarrenales de HCO3- (diarrea); otras causas de acidosis que se deben descartar, son la presencia de fístulas o drenes de secreciones pancreáticas, intestinales o biliares. 

Valores de referencia del equilibrio ácido base en niños



El primer examen a realizar y que ayuda a descartar otras causas de acidosis sistémica es el anión Gap sérico el cual se calcula de la siguiente manera:

ANION GAP SÉRICO: [Na sérico – K sérico] – {[Cl sérico] + [HCO3 sérico]}

Los valores elevados de anión Gap sérico indican exceso de aniones no medibles como en cetoacidosis diabética, acidosis láctica, tóxicos (salicilatos, metanol, alcohol, antidepresivos tricíclicos, etc), falla renal y errores innatos del metabolismo; en presencia de un anión Gap sérico normal valores entre 8 y 16mEq/Lt se debe pensar en primera instancia en pérdidas gastrointestinales de bicarbonato o exceso de solución salina intravenosa, si esto se descarta hace sospechar ATR y el paso a seguir es medir el anión Gap urinario.

El anión Gap urinario se considera una medida indirecta de la excreción de NH3, se calcula midiendo la concentración de electrolitos urinarios Na + K – Cl; menos la concentración de aniones no medibles (fosfato, sulfato y ácidos grasos inorgánicos), este último valor es constante y equivale a 80mmol; en circunstancias normales en los pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica, el anión Gap debe ser negativo, un anión Gap positivo en presencia de acidosis metabólica habla de una baja excreción de NH4 y esto sugiere una de cualquier tipo.

ANION GAP URINARIO: NH4 = 80 – (Na + K – Cl) 

En caso de un paciente con acidosis metabólica hiperclorémica con un anión Gap sérico normal 8 a 16 mEq/Lt y un anión Gap urinario positivo, el paso a seguir en la clasificación del tipo de ATR, para esto de no realizar algunos exámenes adicionales los cuales son:

1) Medición del PH urinario: en los pacientes con ATR distal, los valores de pH urinario en presencia de ácidos y sistémicas siempre estarán por encima de 5,5. 

2) Delta de PCO2: cuando la orina es alcalina, el CO2 aumenta como resultado de la secreción distal de H+, este último reacciona con el HCO3 luminar para formar H2 CO3, el H2 CO3 se ioniza lentamente formando H2O y CO2, el CO2 es atrapado en la luz tubular (niveles urinarios > 70mmHg), la diferencia existente entre el CO2 sérico y el urinario en los pacientes sin ATR debe ser mayor a 20mmHg, por el contrario, en los pacientes con ATR distal y ATR secundario a hipoaldosteronismo, esta diferencia es menor de 20mmHg. Se debe tener en cuenta que para que este examen sea confiable se debe tener niveles de HCO3 séricos altos por encima de al menos 22mmol/Lt.

3) Fracción excretada de HCO3 (Fe HCO3): este examen debe ser realizado luego de una adecuada alcalinización con niveles de HCO3 séricos mayores a 22mmol/Lt, el túbulo proximal reabsorbe casi todo el HCO3 filtrado por lo cual la excreción de HCO3 debe ser menor al 5%, en caso de ATR proximal la Fe HCO3 es mayor al 15%, en la ATR distal tipo hiperkalémica la Fe HCO3 oscila entre 5 y 10% y en la ATR distal la Fe HCO3- es menor al 5%.



                          HCO3- en orina x creatinina sérica

Fe HCO3- =    -----------------------------------------------     x 100

                         HCO3- sérico x creatinina en orina




TRATAMIENTO:

El tratamiento de la ATR se basa en la suplementación de HCO3 la cual debe compensar la pérdida HCO3 urinario más la carga de ha sido generada por el metabolismo de proteínas; en los pacientes con ATR próximal la dosis de HCO3 debe ser de 10-20mmol/kg/día, en los pacientes con ATR distal la dosis de HCO3 varía de acuerdo a la edad, en los lactantes 5-8mmol/kg/día, en el periodo escolar 3-4mmol/kg/día y en los adultos es 1-2mmol/kg/día. El citrato de potasio es otra opción a utilizar en una dosis de 4mmol/kg/día y se prefieren los pacientes con presencia de nefrocalcinosis.

A diferencia de la ATR próximal aislada que en general es transitoria, la ATR distal es una enfermedad permanente y la terapia debe ser utilizada toda la vida, con el tratamiento su pronóstico es excelente ya que restaura el crecimiento y proviene la progresión de nefrocalcinosis.

En los pacientes con ATR hiperkalémica el tratamiento dependerá de la enfermedad de base, por ejemplo, en los pacientes con hipoaldosteronismo por falla adrenal la terapia será fludrocortisona, la cual también puede ser útil en los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico, asociado a diuréticos de asa como furosemida para reducir el riesgo de hipervolemia, en algunos casos se requiere suplemento HCO3 a una dosis de 1,5-2mmol/kg/día.

Algoritmo para el enfoque de pacientes con sospecha de ATR




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