Hideputas! Por JUAN GOSSAÍN
Especial para El Tiempo
Excúsenme si parezco furioso: lo estoy. Esperé una semana antes de sentarme a escribir, pero no se me pasa. El crimen que se ha cometido clama justicia al cielo. Voy a contarles la historia.
San Estanislao de Kotska, con su nombre de santo polaco, es un pueblo de 15.000 habitantes, en el departamento de Bolívar, situado apenas a 40 kilómetros de Cartagena. Por allí se le conoce simplemente como Arenal.
En la víspera de Nochebuena murieron dos niños, uno, de 2 años, en Arenal, y el otro, de 7 meses, en Soplaviento, la aldea de músicos que le queda al frente.
Estaban recogidos con sus familias en albergues para damnificados del invierno. Los dictámenes médicos fueron iguales en ambos casos: muerte por desnutrición. Los aguaceros de los últimos años han ocasionadotantos estragos en las riberas del canal del Dique que ya no hay comida. Un sacerdote amigo mío vióa una madre con sus hijos almorzando las hojas que arrancaban de un palo de limón a la salida de Calamar.
Ese mismo día, mientras los vecinos piadosos recogían dinero en la calle para enterrar a los niños, en una bodega de la zona industrial de Cartagena tuvieron que destruir 12.000 raciones de comida que la Gobernación deBolívar había comprado hace cuatro años, para socorrer a las víctimas del invierno, pero que acabaron pudriéndose en un depósito.
No eran solo alimentos. En las cajas también había varias medicinas, entre ellas suero glucosado para rehidratar a los hambrientos. Es probable que con un par de esas botellas los dos niños se hubieran salvado.
Especial para El Tiempo
Excúsenme si parezco furioso: lo estoy. Esperé una semana antes de sentarme a escribir, pero no se me pasa. El crimen que se ha cometido clama justicia al cielo. Voy a contarles la historia.
San Estanislao de Kotska, con su nombre de santo polaco, es un pueblo de 15.000 habitantes, en el departamento de Bolívar, situado apenas a 40 kilómetros de Cartagena. Por allí se le conoce simplemente como Arenal.
En la víspera de Nochebuena murieron dos niños, uno, de 2 años, en Arenal, y el otro, de 7 meses, en Soplaviento, la aldea de músicos que le queda al frente.
Estaban recogidos con sus familias en albergues para damnificados del invierno. Los dictámenes médicos fueron iguales en ambos casos: muerte por desnutrición. Los aguaceros de los últimos años han ocasionadotantos estragos en las riberas del canal del Dique que ya no hay comida. Un sacerdote amigo mío vióa una madre con sus hijos almorzando las hojas que arrancaban de un palo de limón a la salida de Calamar.
Ese mismo día, mientras los vecinos piadosos recogían dinero en la calle para enterrar a los niños, en una bodega de la zona industrial de Cartagena tuvieron que destruir 12.000 raciones de comida que la Gobernación deBolívar había comprado hace cuatro años, para socorrer a las víctimas del invierno, pero que acabaron pudriéndose en un depósito.
No eran solo alimentos. En las cajas también había varias medicinas, entre ellas suero glucosado para rehidratar a los hambrientos. Es probable que con un par de esas botellas los dos niños se hubieran salvado.
Historia de un crimen
El gobernador Libardo Simancas, que estaba a punto de dejar su cargo para ser investigado por vínculos con la parapolítica, ordenó que se compraran 12.000 mercados a unos licitantes de víveres que los cotizaron por4.000 millones de pesos.
Joaco Berrío, el nuevo gobernante, acusó a su antecesor de haber hecho una compra amañada y sin los requisitos que exige la ley. Según declaró públicamente, temía que al repartir esos alimentos lo metieran en la cárcel.En aquella ocasión le dije por radio que es mejor terminar preso por repartir comida que por dejarla pudrir.
Prefirió ordenar que almacenaran los mercaditos en una bodega contratada mientras se adelantaba una "investigación exhaustiva" que no llegó a ninguna parte. (Malditas sean las investigaciones exhaustivas en Colombia.Todavía no hemos podido saber quién asesinó al mariscal Sucre ni quién ordenó que mataran a Gaitán.)
A Berrío lo destituyó la Procuraduría por otras razones. Llegó un tercero, Jorge Mendoza, tan fugaz que ni tuvo tiempo de averiguar dónde diablos era que estaba guardada la comida.
En el 2010 convocaron a votaciones atípicas para que alguien gobernara los nueve meses que hacían falta. Solo participó el 10 por ciento de los ciudadanos. Apareció Alberto Bernal, el cuarto mandatario, y, según élmismo ha dicho, desde el día de su posesión ya los mercaditos estaban dañados.
Pasó el tiempo. Llovían las explicaciones legales, hubo una inundación de incisos y parágrafos, cayó un diluvio de intrigas, metieron sus manos diputados y concejales, y así, entre martingalas de leguleyos y bellaqueríasde políticos, la bodega terminó por convertirse en un pudridero.
La ira de Dios
Los vecinos deldepósito empezaron a quejarse. Los olores apestaban. 12.000 cajas de comida para seres humanos se habían convertido en un banquete de ratas y en basurero de cucarachas.
Hasta que la semana pasada un grupo de especialistas decidió que se procediera a destruir los mercaditos con candela porque eran un peligro para la salud pública. Yo no sé cuál de todos esos gobernadores es elculpable, o si lo son todos, porque cada uno cuenta un cuento distinto y cada quien trata de sacar sus chorizos del humo.
Solo espero que la ira de Dios caiga sobre los responsables de una infamia como esta, ya que la justicia de los hombres no solo es ciega, sino sorda. Y que les tenga reservada una paila del infierno más caliente que elfuego de los mercaditos, para que prueben una cucharada de su propia medicina. Son más condenables que la guerrilla, los narcotraficantes y los paramilitares juntos.
Este crimen de lesa humanidad es más horrendo que el de los parásitos financieros de Wall Street, que los fraudes electorales de Putin en Rusia, que las masacres de Gadafi en Libia, que las palizas del Ejército sirio contralos manifestantes de Damasco.
Pero aquí, en Colombia, tierra del café más suave del mundo y de las esmeraldas más bonitas, nadie se indigna, nadie ocupa una plaza para expresar su protesta, nadie abre la boca. Nadie se estremece. ¿Es que aquí anadie le duele nada? ¿Qué es lo que tenemos en las venas? ¿Chicha de maíz?
Las estadísticas más confiables señalan que casi cuatro millones de colombianos se acuestan cada noche sin haber comido. De ellos, la mitad son niños. Pero la plata del Bienestar Familiar no alcanza para llenar el barrilsin fondo de tanto contratista ladrón. Y en Cartagena dejan pudrir 12.000 mercados.
Sigamos en esas, sigamos; sigamos felices, como Nerón, tocando el arpa mientras Roma arde.
Epílogo para una infamia
Y faltan más horrores. Ya dije que el suministro de los mercados perdidos se contrató hace cuatro años por 4.000 millones de pesos. Como nunca les pagaron, ahora los proveedores exigen 9.000 millones, un incrementodel 125 por ciento, a lo que hay que añadirle el precio hasta ahora desconocido de cuatro años de bodegaje, más 44 millones de pesos adicionales que cobraron los encargados de destruir la podredumbre.
No escribo con tinta de computador, sino con sangre, porque Altenberg me enseñó que quien escribe con sangre aprende que la sangre es el espíritu.
A punto de terminar, busco en la cabeza una palabra precisa para referirme a quienes hayan sido los causantes de esta monstruosidad. Todos los epítetos me parecen pobres ante la magnitud de lo ocurrido. DecíaCervantes que "solo hay una palabra, y solo una, para expresar lo que un hombre está sintiendo". Pero ninguna sirve para deshacerme del tarugo que tengo enquistado en el fondo delcorazón.
Hasta que la encontré ahí, en las páginas del propio Cervantes. Cuando aquellos truhanes de una hospedería del camino lo molieron a palos, Don Quijote salió del lugar lanzándoles todos los improperios que se merecían:bribones, sinvergüenzas, granujas, perversos, malignos, villanos. No contento con ello, subió a su caballo sarnoso y, antes de volver grupas para marcharse, se asomó por la ventana de la posada, llenó de aire lospulmones, abrió la boca hasta donde pudo y, con toda la fuerza de su alma, les gritó:
¡ Hideputas !
Esto lo tomé de un artículo del periódico El Tiempo.
Hideputas !
Cordialmente les invito a este importante evento que se realizará en Medellín entre el 28 de febrero y el 1 de marzo de este año.
Haciendo click en las imágenes pueden ver la programación y los teléfonos de contacto.
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XXIX Curso de residentes de Pediatría: Saberes y argumentos Compartidos
En muchas partes del mundo se acuerdan del día de ayer: 14 de septiembre San Valentín, pero pocos se acuerdan que hoy 15 de febrero es el día internacional de la lucha contra el cáncer infantil.
Que esta fecha sirva para mejorar nuestras habilidades diagnósticas con esta terrible enfermedad, hacer los tamizajes necesarios, exigirles a los prestadores de salud que permitan el acceso oportuno a los métodos diagnósticos y el tratamiento integral de estos niños.
Una reflexión adicional: debido al caos de la salud que vive Colombia, originada en la ley 100 hecha por el expresidente Alvaro Uribe, quien pensó en la salud como un negocio y no como un derecho, hoy en día en Colombia se mueren más niños de gripas que se complican y de falta de atención oportuna por enfermedades leves y prevenibles, que de cáncer.
Día Internacional del Niño con Cáncer
Jack Andraka es un adolescente nacido en 1997 quien creo un sistema para detectar algunos tipos de cáncer de páncreas y de pulmón. Es comparado con las pruebas diagnósticas actuales, 26667 veces más barato, 400 veces más sensible que la prueba de ELISA, 168 veces más rápido y 25 a 50% mas preciso que la medición del CA19-9. Se basa en la detección de la mesotelina.
El futuro de la medicina es mejor si aprovechamos a nuestros niños y adolescentes, si los escuchamos y les damos una buena educación y acceso a la salud.
Jack Andraka
Hago eco en mi blog para que asistan, o por lo menos se enteren, de la grave situación que se está viviendo en la la ciudad de Medellín Colombia con el cierre de varias unidades materno infantiles. Les dejo el comunicado que cita a una asamblea para hablar sobre el tema.
Ante la situación que enfrentan los servicios de obstetricia y neonatología del país, pero en especial el silencioso y continuo cierre de los servicios de maternidad de la ciudad y el inminente cierre de los restantes, por las continuas pérdidas financieras, con el consecuente deterioro de la atención a las maternas, poniendo en riesgo la salud del binomio madre-hijo, y la aparente indiferencia estatal para tomar medidas contundentes e inmediatas para ayudar a resolver esta situación, hemos decidido
convocar a una reunión urgente para decidir la adopción de medidas que contrarresten la crisis del sector.
Invitamos a todos los colegas de esta especialidad, estén o no asociados, para que se vinculen en la búsqueda de soluciones a este grave problema y que complica la ya deteriorada situación de los profesionales de la salud.
Se presentarán entre otros los siguientes temas, que permitirán entender la problemática:
- Situación de los profesionales en los últimos años en Antioquia.
- Indicadores epidemiológicos en salud materno-infantil en Antioquia.
- Situación actual de la atención a las maternas en Antioquia.
Esperamos la participación masiva en esta jornada la cual se realizará el día 13 de Febrero en el Auditorio del Centro Comercial San Diego de la ciudad de Medellín, torre norte, piso 11 a las 7:00p.m.; invitamos igualmente a los dirigentes de los servicios médicos y científicos del país y los representantes de los diferentes estamentos comprometidos en las posibles soluciones a la crisis.
Favor confirmar asistencia a la Asociación Antioqueña de Obstetricia y Ginecología, Asagio. Teléfonos: 2627515 – 2623513 o al e-mail: asagio@une.net.co
Pueden hacer click en la imagen siguiente para verla más grande y ver a los expositores.
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Asamblea de Ginecobstetras, Pediatras y Neonatólogos en contra del cierre de unidades materno infantiles en Medellín
Muchas veces padres de familia e incluso colegas médicos me preguntan con qué purgar o desparasitar a los niños.
Primero que todo es bueno saber que si las condiciones de salubridad, higiene y acceso al agua limpia son adecuadas, esta práctica sería innecesaria. además, tengamos en cuenta, que estos medicamentos no son inocuos, es decir, no están exentos de riesgos por su uso, por efectos secundarios, toxicidad relacionada o alergia a los mismos.
Sin embargo, a veces, por la dificultad de acceso a los servicios de salud es necesario suministrarlos y por su frecuencia de uso les dejo las dosis recomendada de los más utilizados, teniendo en cuenta que si el niño presenta síntomas como diarrea, dolor abdominal, sangre en la materia fecal o signos de deshidratación, es mejor consultar al médico SIEMPRE antes de dar antiparasitarios. Recordar que no se deben usar en menores de dos años.
Los antiparasitarios vienen en distintas presentaciones y dosis para que lo tengan en cuenta.
El Secnidazol es un antiprotozoario y la dosis es:
Menores de 15kg 500mg vía oral dosis única
De 16 a 25Kg 750mg vía oral dosis única
26 a 30Kg 900mg vía oral dosis única
Adultos: 2gr vía oral dosis única
El Albendazol es un antihelmíntico y la dosis es:
Niños mayores de 2 años dar 400mg vía oral dosis única
Incluso el albendazol se usa en la estrategia AIEPI tanto en madres con resgo preconcepcional como en niños con riesgo de desnutrición.
Se pueden dar los dos medicamentos para cubrir un amplio espectro de parásitos, ojalá no en ayunas y se puede acompañar dos días de alguna golosina dulce porque dejan sabor metálico.
Desparasitar a los niños
Hola a todos.
Recibo muchas solicitudes para descargar Nelson, el libro guía de la pediatría para muchas personas. Les recuerdo que para descargar el libro PRIMERO SE TIENEN QUE REGISTRAR en la página de 4shared, luego hacer click en un botón azul que dice descargar y luego en la página siguiente hacer click en el botón que dice descarga gratis.
No dejen vencer este link así que aprovechen y no me pregunten por el libro en español porque no lo tengo.
Link: http://www.4shared.com/file/OreunvEJ/Nelson_Textbook_of_Pediatrics_.htmlOtra Vez Libro de Pediatría de Nelson Edición 19 en Inglés
Este artículo tomado del periódico El Tiempo y realizado por Yolanda Reyes muestra lo absurdo que se ha puesto la admisión de los niños a las instituciones educativas, en especial a las de estratos altos.
¿En qué fallamos?, pregunta una mamá llorosa ante la negativa de un prestigioso colegio. "Tenemos un cupo limitado para el número de solicitudes que se reciben, encontrando niños con altos niveles de desempeño para su edad, gracias a su condición madurativa (sic). Dado lo anterior, desafortunadamente no nos es posible ofrecerle el cupo a su hijo."
Tomado de su mano, un niño de 3 años no entiende la razón de la tristeza materna. Lo que sí parece intuir, a juzgar por su expresión, es que se relaciona con él. Cierta sensación de haber defraudado expectativas se refleja en su carita. ¿Primer fracaso escolar? Esa palabra debería estar proscrita en el vocabulario infantil. Aquí explican por qué no lo admitieron, añade la mamá, mientras lee "la valoración realizada... producto de las habilidades que el niño reflejó en la mañana recreativa" (sic), ese eufemismo que se usa para reemplazar lo que es en realidad: un examen de admisión para bebés.
Pese a la prohibición explícita en el artículo 8 del decreto 2247 de 1997, firmado por el ministro de Educación Jaime Niño y por el presidente Ernesto Samper, según el cual "el ingreso a cualquiera de los grados de la educación preescolar no estará sujeto a ningún tipo de prueba de admisión o examen físico o de conocimiento" y pese a que ese decreto reglamenta que "el manual de convivencia establecerá los mecanismos de asignación de cupos, ajustándose estrictamente a lo dispuesto en este artículo", después de 16 años la historia se repite, de cero a siempre, ante la vista gorda del MEN y ante la impotencia, el miedo o la complicidad de los padres, en los planteles más prestigiosos.
Así, los niños pasan "mañanas recreativas", de colegio en colegio, creyendo que juegan, saltan y pintan espontáneamente, frente a evaluadores que los observan como si fueran monos de circo, para dar veredictos sobre su coordinación ojo-mano, su equilibrio, su agarre del lápiz, sus niveles de lenguaje y de concentración, su seguimiento de instrucciones y su "madurez" de 3 años. Y si el niño llora por miedo a estar en un lugar extraño, si tiene fiebre, si durmió mal, si se niega a pintar su figura humana o a hablar con desconocidos, o si simplemente es niño, y tiene fortalezas y debilidades y un proceso de desarrollo que no siempre es fácil de ver, se juega el ingreso.
¿Puede ser un criterio de selección "tener altos niveles de desempeño" a los 3 años? ¿No es la tarea primordial del colegio asumir que los niños son educables, y más educables que nunca, según hoy lo afirman incluso los comerciales de televisión, durante la primera infancia? ¿A qué se compromete un colegio: a trabajar con quienes sobresalen para mantener su promedio del Icfes o a formarlos a todos, reconociendo que son diferentes, y que ese es su maravilloso desafío?
Por supuesto, hay un principio de realidad y, si muchos quieren el mismo colegio y no caben, el Ministerio reconoce la autonomía institucional para asignar cupos. En ese sentido, los procesos de admisión pueden ser una oportunidad para que padres e instituciones se conozcan mutuamente, evalúen opciones y determinen cuáles son más cercanas a sus respectivos proyectos pedagógicos y vitales. Sin embargo, esos procesos se tramitan entre adultos y el sentido del decreto fue quitarles a los niños la responsabilidad de definir su destino escolar mediante discutibles pruebas de desempeño.
Ese decreto, del milenio pasado, respondió a la preocupación de psicólogos, educadores y especialistas frente a las consecuencias emocionales y familiares derivadas de someter a los pequeños a una mal entendida presión académica. Hoy, cuando está claro que el desarrollo infantil no significa adiestramiento ni precocidad, es importante que los padres sepan lo que la ley prohíbe hacer con sus hijos. Elegir instituciones que respetan las normas educativas vigentes puede ser un buen criterio a la hora de buscar colegio.
Yolanda Reyes
Yolanda Reyes
Exámen de admisión para bebés. Una denuncia
Para los interesados en este tema y que quieran profundizar, les dejo las guías de práctica clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. Completamente en español.
La citación es la siguiente: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Para descargarla hagan click AQUÍ.
Guía clínica acerca del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad - TDAH
Queridos visitantes, quería compartir con ustedes el día más especial de mi vida, me siento feliz porque hoy me caso con la mujer de mis sueños. Laura es todo para mí y seguramente la mujer madre de mis futuros hijos. Me siento muy orgulloso de ella y me llevo todo un tesoro.
Gracias por sus buenos deseos. Un abrazo y que Dios los bendiga.
Mi matrimonio
Los Estados Unidos de América es uno de los pocos países que no usa el sistema métrico. Ellos usan y están acostumbrados a medir y pesar todo en términos de libras, pulgadas, pies, millas, onzas, yardas, grados Fahrenheit etc.
Esto genera confusiones y particularmente errores médicos en la dosificación de medicamentos en los niños, ya que en esta población las dosis deben ser exactamente ajustadas al peso a diferencia de la mayoría de medicación usada en los adultos.
En ese país, la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de Médicos, la Sociedad de Enfermeras Pediátricas, la Academia Americana de Medicina de Emergencias, la asociación de Enfermeras de Emergencias y el Instituto de Prácticas Seguras en Medicina, decidieron que para medir el peso en la población pediátrica se usarán solamente los kilogramos y se estandarizarán los aparatos electrónicos para que sólo censen en esta medida. Esto con el fin de disminuir la tasa de errores médicos por dosis inadecuadas que en la actualidad pueden llegar al 18%.
Para ver la norma pueden hacer clic AQUÍ.
Les dejo una imagen en la que pueden ver con un poco de humor a qué me refiero. La pueden ver más grande haciendo click sobre ella.
Por fin en U.S.A. el peso de los niños se registrará en kilogramos
En la revista Pediatrics sale este mes la actualización de las guías para la evaluación de los niños en riesgo de presentar retinopatía del prematuro (ROP) realizadas por la Academia Americana de Pediatría (AAP).
Recomiendan examinar a todos los bebés menores de 1500 gramos o de 30 semanas o menos de edad gestacional y a aquellos entre 1500 y 2000 gramos o mayores de 30 semanas que presentan una evolución clínica inestable y que el pediatra considere que puede estar en riesgo de presentar ROP.
La primera evaluación a realizar por un oftalmólogo experto en esta patología se debe hacer a la semana 31 de edad gestacional corregida si la edad gestacional es menor o igual a 27 semanas, y si es mayor a esta edad, se debe hacer a las 4 semanas del nacimiento.
Para profundizr en esta guía la pueden descargar haciendo click AQUÍ.
Retinopatía de la prematurez: Recomendaciones de la AAP
Es mi mayor deseo que los visitantes a este blog tengan un año 2013 lleno de amor, éxitos y alegrías. Espero seguir contando con la compañía de ustedes y que le dign a más y más personas acerca de este blog, de la cuenta de twitter @Pipediatra y de la página de facebook Yo Soy Fan de Pipediatra.
Un abrazo desde Medellín Colombia.
Feliz 2013 !
Este resumen es tomado del sitio Intramed y realizado por la Dra Marta Paponetti, que a su vez lo tomó del artículo: Advances in treatment of bacterial meningitis publicado en la revista Lancet en noviembre. Se le hacen unas correcciones como en el uso de la dexametasona en que lo correcto es darla por 4 días y no 4 días antes cómo está en el resumen original, y también en el tratamiento de la meningistis por Lysteria en que lo correcto es que la combinación de trimetoprim sulfa mas ampicilina causa menos fallas que la combinación ampicilina más aminoglicósido.
A continuación el resumen:
El tratamiento de la meningitis neumocócica ha variado con la emergencia de cepas con menor sensibilidad a la penicilina; en algunas regiones de EE. UU. la prevalencia de MB por este tipo de cepas pasó del 25% al 50%, y aún más en muchos otros países. La resistencia a la penicilina es un marcador de menor sensibilidad a otros antibióticos lo cual, en pacientes con meningitis neumocócica, podría provocar fallas terapéuticas.
El tratamiento actualmente recomendado para la meningitis meningocócica es la penicilina G, la amoxicilina o la ampicilina. Sin embargo, en muchos países se han identificado cepas de mingococos con menor sensibilidad a la penicilina. En un estudio español, los investigadores informaron un aumento de la prevalencia de las cepas de meningococos con menor sensibilidad a la penicilina, de 9,1% en 1986 a 71,4% en 1997. Por el contrario, en EE. UU. y África subsahariana se ha hallado una sensibilidad intermedia a la penicilina de los aislados meningocócicos (CIM >0,1 μg/mL) (3–4% y 2% respectivamente).
El tratamiento de elección de la meningitis por Listeria es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G. Algunos especialistas han recomendado el agregado de un aminoglucósido debido a su poder bactericida in vitro y sinérgico in vivo, en modelos animales. No se ha hecho ningún estudio para comparar la amoxicilina o la ampicilina solas versus la amoxicilina o la amoxicilina combinadas con gentamicina, aunque hay datos clínicos retrospectivos que indican que el agregado de gentamicina puede reducir la mortalidad.
El abordaje clásico para el tratamiento de la meningitis causada por estreptococos del grupo B es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G combinadas con un aminoglucósido. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación son alternativas. Algunos grupos de estreptococos B son menos sensibles a la penicilina (CIM 0,12–1,0 μg/mL) que otros; no está claro cuál es el régimen óptimo para esos aislados de menor sensibilidad mientras que aun no se ha establecido la eficacia de las cefalosporinas de tercera generación en pacientes infectados con esas cepas.
Desde la emergencia de cepas de H. influenzae resistentes al cloramfenicol, el tratamiento estándar se basa en las cefalosporinas de tercera generación, las cuales son más eficaces que las cefalosporinas de segunda generación (por ej., la cefuroxima) y el cloramfenicol, aun en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo b causada por cepas sensibles al cloramfenicol.
La emergencia de bacilos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos es alarmante, en especial en los pacientes con MB asociada a la atención de la salud. La resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a los carbapenems ha reducido las opciones de antibióticos disponibles. Los brotes de meningitis causados por cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido que aparecen en las guardias neonatales pueden ser difíciles de controlar.
La meningitis por S. aureus ocurre principalmente después de procedimientos neuroquirúrgicos o de la colocación de dispositivos de derivación del LCR. El tratamiento depende de la prevalencia local de S. aureus resistente a la meticilina. Para el tratamiento de la enfermedad por S. aureus grave, las penicilinas antiestafilocócicas son más efectivas que la vancomicina, pero ésta puede estar indicada como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del antibiograma.
Para los pacientes < 24 años en situaciones no epidémicas, o si la fiebre, el coma o las convulsiones permanecen más de 24 horas, la OMS recomienda al menos 5 días de tratamiento. Varios trabajos de países en desarrollo no han hallado diferencia en los resultados con el uso de tratamientos más prolongados. Sin embargo, muchos expertos de países de ingresos elevados recomiendan al menos 7 días de tratamiento para la meningitis por Haemophylus y meningococo y 10–14 días para la meningitis neumocócica.
La cefalosporina de cuarta generación cefepime tiene un amplio espectro y mayor estabilidad contra las β-lactamasas─incluyendo a las que son producidas por Pseudomonas aeruginosa─que los agentes de las generaciones anteriores (ceftriaxona, cefotaxima). Los hallazgos de los modelos experimentales de meningitis y algunos estudios en seres humanos indicaron que el cefepime puede tener mejor actividad en el LCR que la ceftriaxona, incluyendo su actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina.
Entre los β-lactámicos, los carbapenems poseen el rango de actividad in vitro más amplio contra las bacterias Gram positivas y negativas. En los seres humanos se ha comprobado que el meropenem tiene mejor penetración en el LCR que el imipenem y el doripenem. En 4 estudios controlados de 448 niños y 58 adultos, el meropenem tuvo una eficacia y seguridad similar a las de la cefotaxima o la ceftriaxona, convirtiéndolo en el carbapenem de primera elección para la MB. Pero en la actualidad hay mayor prevalencia de Enterobactriaceas resistentes a los carbapenems por la aparición de ß lactamasas nuevas con actividad hidrolízante directa contra los carbapenems.
Las fluoroquinolonas gatifloxacina y moxifloxacina penetran bien en el LCR y tienen mayor actividad in vitro que sus antecesoras (ciprofloxacina). Aunque un estudio controlado haló que la trovafloxacina tiene una efectividad similar a la ceftriaxona asociada o no a la vancomicina, no hay estudios clínicos en seres humanos que avalen el uso de la trovafloxacina o la gatifloxacina en la meningitis infantil.
La daptomicina es un lipopéptido cíclico con actividad solamente contra las bacterias Gram positivas. Aunque tiene una mala penetración en el LCR, los modelos experimentales indican que alcanza concentraciones bactericidas contra la mayoría de los organismos sensibles; también puede tener mayor actividad bactericida que la vancomicina contra las bacterias resistentes a los β-lactámicos. Para los seres humanos solo se tienen los datos provenientes de los casos de meningitis publicados, en los que se administró exitosamente en dosis de 6–12 mg/kg, 1 vez/día, usualmente combinada con rifampicina para la meningitis causada por S. aureus meticilina resistente y Enterococcus spp resistente a la vancomicina.
El linezolid es una oxazolidinona que actúa solamente contra las bacterias Gram positivas. Nunca ha sido evaluada en estudios controlados de pacientes con MB, aunque se han publicado algunos casos. Penetra bien en el LCR y se ha informado una tasa de curación del 90%. Su penetración en el LCR es variable y el 50% de los pacientes tratado con dosis estándar de 600 mg cada 12 horas podría alcanzar concentraciones terapéuticas en el LCR.
La tigeciclina es un antibiótico glicíclina activo contra muchas bacterias Gram negativas y Gram positivas pero los datos para la MB son limitados y no concluyentes.
En modelos experimentales animales se ha demostrado que la dexametasona puede reducir el componente inflamatorio del espacio subaracnoideo observado en los casos más graves. Los primeros estudios mostraron que la dexametasona reduce el riesgo de sordera en los niños con meningitis por H. influenzae tipo b. La obtención de otros datos ha extendido un posible beneficio a los niños con MB por S. pneumoniae, administrada antes o junto con la primera dosis del antibiótico.
El glicerol es un agente hiperosmolar utilizado para disminuir la presión intracraneana. Aunque no ha mostrado beneficios en los modelos experimentales de meningitis; un estudio clínico finlandés halló que podría proteger contra las secuelas en niños con MB, como así lo comprobó un estudio en países sudamericanos. Sin embargo, en un estudio en Malawe, el uso de glicerol fue adverso y aumentó la mortalidad. No hay evidencia suficiente para ser utilizado en niños.
A continuación el resumen:
La meningitis bacteriana (MB) es una enfermedad infecciosa que pone en peligro la vida y cuya epidemiología ha cambiado notablemente desde la introducción de las vacunas conjugadas. Sin embargo, la enfermedad continúa causando gran morbilidad y mortalidad. La administración precoz de antibióticos salva vidas pero la emergencia global de bacterias multirresistentes amenaza la efectividad de muchos antibióticos baratos y ampliamente disponibles. El papel de las terapias antiinflamatorias complementarias es incierto, en especial en el contexto de los países de bajos ingresos. Por estas razones, la MB es un desafío terapéutico constante.
Tratamiento antibiótico empírico inicial
La sospecha clínica precoz de MB y la inmediata administración de antibióticos es importante para aumentar la supervivencia y reducir la morbilidad. En un estudio prospectivo de 156 pacientes con meningitis neumocócica internados en una unidad de terapia intensiva, el retraso en la iniciación de los antibióticos de más de 3 días desde el arribo al hospital se asoció con mayor mortalidad a los 3 meses. La administración empírica de antibióticos para el tratamiento de la MB depende de la epidemiología local, la edad del paciente y la presencia de enfermedades subyacentes o factores de riesgo específicos.
Listeria monocytogenes se destaca por su resistencia a las cefalosporinas. La amoxicilina o la ampicilina son efectivas contra Listeria spp y pueden prescribirse en pacientes inmunosuprimidos con meningitis que están en riesgo de infección, incluyendo las embarazadas y los >50 años.
Optimización de la liberación y efectividad de los antibióticos
La optimización de la liberación y la efectividad de los antibióticos son dos desafíos terapéuticos muy importantes para la MB. El éxito del tratamiento depende en parte del pasaje a través de la barrera hematoencefálica y de la medida en que la integridad de dicha barrera está interrumpida por la inflamación y el espectro, el costo, la lipofilia, la capacidad de unirse a las proteínas y la interacción con la bomba de eflujo de los antibióticos. Sin embargo, la eficacia también depende de la concentración de antibióticos en el LCR y su actividad bactericida contra la bacteria causal.
Por ejemplo, aunque los antibióticos β lactámicos penetran muy poco en el LCR pueden alcanzar concentraciones bactericidas muy efectivas mediante la administración de dosis sistémicas elevadas y frecuentes, las cuales suelen ser bien toleradas. En cuanto a los aminoglucósidos, su toxicidad hace difícil aumentar las dosis, de modo que para alcanzar concentraciones efectivas en el LCR podrían ser necesarias las vías entratecal o intraventricular, aunque faltan datos que avalen su seguridad y eficacia.
En los niños pequeños con MB por Gram negativos, la vía intratecal consiguió concentraciones elevadas de aminoglucósidos en el LCR pero un estudio controlado y no aleatorizado de gentamicina intratecal versus intravenosa en 117 niños con MB Gram negativa no mostró beneficios clínicos. Por otra parte, en un estudio controlado y aleatorizado de gentamicina intraventricular versus gentamicina sistémica, los investigadores informaron una tasa de mortalidad sustancialmente mayor en los pacientes que recibieron gentamicina intraventricular (43% vs. 13%).
El mayor conocimiento de la relación entre la concentración del antibiótico en el LCR y su eficacia podría mejorar los resultados clínicos. Hace casi 60 años, Eagle y col. comprobaron que la penicilina mata las bacterias con más eficacia cuando es administrada en forma continua que con la administración en bolo; el mejor predictor del éxito terapéutico fue el lapso en que las concentraciones se mantuvieron por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM).
Algunos estudios han investigado si las infusiones continuas de antibióticos mejoran los resultados en los pacientes con MB. Un estudio de 723 niños africanos con MB, asignados al azar para recibir en un primer tratamiento cefotaxima en bolo o en infusión continua durante 25 horas, mostró un posible beneficio de la infusión continua de cefotaxima, pero la vía de administración de ese antibiótico no modificó significativamente la proporción de niños que murió o que quedó gravemente discapacitado al alta hospitalaria. Sin embargo, un análisis planificado de subgrupo mostró que los niños con meningitis neumocócica tratados con infusión continua de cefotaxima tuvieron una posibilidad significativamente inferior de morir o de quedar con secuelas que aquellos tratados con cefotaxima en bolo.
Antibióticos contra organismos específicos
Una vez que la cepa del patógeno bacteriano fue identificada en el LCR mediante la tinción de Gram o fue aislada y probada su sensibilidad a los antimicrobianos, el tratamiento antibiótico puede ser modificado para optimizar el tratamiento.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
El tratamiento de la meningitis neumocócica ha variado con la emergencia de cepas con menor sensibilidad a la penicilina; en algunas regiones de EE. UU. la prevalencia de MB por este tipo de cepas pasó del 25% al 50%, y aún más en muchos otros países. La resistencia a la penicilina es un marcador de menor sensibilidad a otros antibióticos lo cual, en pacientes con meningitis neumocócica, podría provocar fallas terapéuticas.
En las zonas con resistencia a las cefalosporinas, el tratamiento empírico de la meningitis neumocócica es la vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona, dependiendo del antibiograma. Aunque las tasas de meningitis neumocócica han disminuido desde la introducción de la vacuna conjugada neumocócica heptavalente, el número de pacientes con meningitis causada por serotipos no cubiertos por la vacuna─incluyendo las cepas resistentes─ha aumentado. Los serotipos no incluidos en la vacuna son en general más sensibles a los antibióticos que los serotipos que la componen, excepto el serotipo 19A.
Las dosis adecuadas de vancomicina son importantes para alcanzar concentraciones apropiadas en el LCR porque el uso concomitante de dexametasona complementaria podría reducir la penetración de la vancomicina en el LCR. En un estudio de 14 pacientes con MB que recibieron dexametasona como tratamiento complementario, la administración de vancomicina (dosis de carga: 15 mg/kg, seguida de una infusión continua de 60 mg/kg/día) logró una adecuada concentración de vancomicina en el LCR (media: 7,9 μg/mL).
Aunque son pocos los datos clínicos que se poseen sobre la eficacia de la rifampicina en los paciente con meningitis neumocócica, cuando se está ante la posibilidad de que el paciente esté infectado por cepas altamente resistentes a la penicilina o las cefalosporinas, algunos especialistas la utilizan combinada con cefalosporinas de tercera generación, con o sin vancomicina.
Una vez que se conoce la CIM de penicilina y cefalosporina de tercera generación, el tratamiento puede ser modificado. El Clinical and Laboratory Standards Institute ha redefinido los puntos de corte para la sensibilidad a la penicilina in vitro de los aislados neumocócicos en: sensibles (CIM ≤0,06 μg/mL) o resistentes (CIM ≥0,12 μg/mL); para las cepas resistentes a la penicilina, el tratamiento depende del grado de sensibilidad in vitro de las cefalosporinas de tercera generación.
Neisseria meningitidis
El tratamiento actualmente recomendado para la meningitis meningocócica es la penicilina G, la amoxicilina o la ampicilina. Sin embargo, en muchos países se han identificado cepas de mingococos con menor sensibilidad a la penicilina. En un estudio español, los investigadores informaron un aumento de la prevalencia de las cepas de meningococos con menor sensibilidad a la penicilina, de 9,1% en 1986 a 71,4% en 1997. Por el contrario, en EE. UU. y África subsahariana se ha hallado una sensibilidad intermedia a la penicilina de los aislados meningocócicos (CIM >0,1 μg/mL) (3–4% y 2% respectivamente).
En algunos estudios en niños con meningitis meningocócica se halló una asociación entre la menor sensibilidad a la penicilina y el mayor riesgo de muerte o secuela neurológica. Por lo tanto, los pacientes con meningitis meningocócica deben ser tratados empíricamente con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) hasta contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad. También se ha informado una elevada resistencia al cloramfenicol (CIM ≥64 μg/mL), pero en la mayoría de los países la incidencia es baja. Por otra parte, se ha hallado resistencia a la ciprofloxacina en algunas regiones de EE. UU. lo que ha afectado las recomendaciones para la hemoprofilaxis. Durante las epidemias de meningitis meningocócica en los países de bajos recursos es suficiente una inyección intramuscular de cloramfenicol de acción prolongada como así una inyección de ceftriaxona.
Listeria monocytogenes
El tratamiento de elección de la meningitis por Listeria es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G. Algunos especialistas han recomendado el agregado de un aminoglucósido debido a su poder bactericida in vitro y sinérgico in vivo, en modelos animales. No se ha hecho ningún estudio para comparar la amoxicilina o la ampicilina solas versus la amoxicilina o la amoxicilina combinadas con gentamicina, aunque hay datos clínicos retrospectivos que indican que el agregado de gentamicina puede reducir la mortalidad.
Por el contario, en una cohorte de 118 pacientes con listeriosis, el grupo tratado con aminoglucósidos aumentó las tasas de daño renal y de mortalidad. Trimetoprim-sulfametoxazol es un tratamiento alternativo en los pacientes alérgicos o que no toleran la penicilina. En un estudio retrospectivo, el tratamiento con un Trimetoprim-sulfa más ampicilina causa menos fallas en la respuesta al antibiótico y menos secuelas neurológicas que la combinación de ampicilina más un aminoglucósido.
Streptococcus agalactiae
El abordaje clásico para el tratamiento de la meningitis causada por estreptococos del grupo B es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G combinadas con un aminoglucósido. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación son alternativas. Algunos grupos de estreptococos B son menos sensibles a la penicilina (CIM 0,12–1,0 μg/mL) que otros; no está claro cuál es el régimen óptimo para esos aislados de menor sensibilidad mientras que aun no se ha establecido la eficacia de las cefalosporinas de tercera generación en pacientes infectados con esas cepas.
Haemophilus influenzae
Desde la emergencia de cepas de H. influenzae resistentes al cloramfenicol, el tratamiento estándar se basa en las cefalosporinas de tercera generación, las cuales son más eficaces que las cefalosporinas de segunda generación (por ej., la cefuroxima) y el cloramfenicol, aun en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo b causada por cepas sensibles al cloramfenicol.
La tasa de aislamiento de cepas productoras de β-lactamasa en todo el mundo es 15% en el Reino Unido, 26% en EE. UU., 31% en Francia y, 42% en España), con tasas más elevadas (42%) para las cepas no tipificables en EE. UU. la resistencia al cloramfenicol también es un problema en los países de bajos recursos, donde el fármaco suele ser utilizado como tratamiento de la MB de primera línea. En Japón, la prevalencia de meningitis por H. influenzae resistente a la ampicilina β-lactamasa negativa ha aumentado rápidamente del 6% en 2000 al 35% en 2004; muchas de esas cepas también son resistentes a las cefalosporinas.
Bacilos aeróbicos Gram-negativos
La emergencia de bacilos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos es alarmante, en especial en los pacientes con MB asociada a la atención de la salud. La resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a los carbapenems ha reducido las opciones de antibióticos disponibles. Los brotes de meningitis causados por cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido que aparecen en las guardias neonatales pueden ser difíciles de controlar.
Para la meningitis por Acinetobacter baumannii, los antibióticos más comúnmente utilizados son la gentamicina o la amicacina por vía intraventricular o intratecal. Si el organismo es resistente a los carbapenems se puede indicar colistina (como colistimetato sódico) o polimixina B, por vía intravenosa, pero también pueden administrarse por vía intratecal o intraventricular.
Staphylococcus aureus
La meningitis por S. aureus ocurre principalmente después de procedimientos neuroquirúrgicos o de la colocación de dispositivos de derivación del LCR. El tratamiento depende de la prevalencia local de S. aureus resistente a la meticilina. Para el tratamiento de la enfermedad por S. aureus grave, las penicilinas antiestafilocócicas son más efectivas que la vancomicina, pero ésta puede estar indicada como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del antibiograma.
Duración del tratamiento antibiótico
Los antibióticos requieren suficiente tiempo para matar a todas las bacterias y evitar la recurrencia de la enfermedad, pero el lapso es muy variado y depende de la bacteria causante, la gravedad de la enfermedad y el agente antimicrobiano utilizado. La enfermedad meningocócica no complicada puede ser tratada efectivamente con una dosis intramuscular de ceftriaxona, o cloramfenicol en vehículo graso, ambos recomendados por la OMS para la meningitis meningocócica epidémica de África.Para los pacientes < 24 años en situaciones no epidémicas, o si la fiebre, el coma o las convulsiones permanecen más de 24 horas, la OMS recomienda al menos 5 días de tratamiento. Varios trabajos de países en desarrollo no han hallado diferencia en los resultados con el uso de tratamientos más prolongados. Sin embargo, muchos expertos de países de ingresos elevados recomiendan al menos 7 días de tratamiento para la meningitis por Haemophylus y meningococo y 10–14 días para la meningitis neumocócica.
Antibióticos nuevos para la meningitis
La creciente prevalencia de meningitis causada por bacterias resistentes ha motivado la búsqueda de nuevos antibióticos, aunque los estudios al respecto son limitados porque los datos han sido extrapolados de estudios experimentales en animales. En el presente artículo, los autores solo comentan los antibióticos que han sido evaluados para ser usados en la MB.
La creciente prevalencia de meningitis causada por bacterias resistentes ha motivado la búsqueda de nuevos antibióticos, aunque los estudios al respecto son limitados porque los datos han sido extrapolados de estudios experimentales en animales. En el presente artículo, los autores solo comentan los antibióticos que han sido evaluados para ser usados en la MB.
Cefepime
La cefalosporina de cuarta generación cefepime tiene un amplio espectro y mayor estabilidad contra las β-lactamasas─incluyendo a las que son producidas por Pseudomonas aeruginosa─que los agentes de las generaciones anteriores (ceftriaxona, cefotaxima). Los hallazgos de los modelos experimentales de meningitis y algunos estudios en seres humanos indicaron que el cefepime puede tener mejor actividad en el LCR que la ceftriaxona, incluyendo su actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina.
Sin embargo, un estudio en 345 niños halló que cefepime tiene una eficacia similar a la cefotaxima y la ceftriaxona. La guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda al cefepime como agente de segunda línea para el tratamiento de la meningitis por H. influenzae, y al cefepime o la ceftazidima como tratamiento empírico de primera línea para los pacientes con meningitis posneuroquirúrgica.
Carbapenems
Entre los β-lactámicos, los carbapenems poseen el rango de actividad in vitro más amplio contra las bacterias Gram positivas y negativas. En los seres humanos se ha comprobado que el meropenem tiene mejor penetración en el LCR que el imipenem y el doripenem. En 4 estudios controlados de 448 niños y 58 adultos, el meropenem tuvo una eficacia y seguridad similar a las de la cefotaxima o la ceftriaxona, convirtiéndolo en el carbapenem de primera elección para la MB. Pero en la actualidad hay mayor prevalencia de Enterobactriaceas resistentes a los carbapenems por la aparición de ß lactamasas nuevas con actividad hidrolízante directa contra los carbapenems.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas gatifloxacina y moxifloxacina penetran bien en el LCR y tienen mayor actividad in vitro que sus antecesoras (ciprofloxacina). Aunque un estudio controlado haló que la trovafloxacina tiene una efectividad similar a la ceftriaxona asociada o no a la vancomicina, no hay estudios clínicos en seres humanos que avalen el uso de la trovafloxacina o la gatifloxacina en la meningitis infantil.
La trovafloxacina y la gatifloxacina se han asociado a hepatotoxicidad grave y disglucemia, respectivamente y su venta fue suspendida en muchos mercados. Para la meningitis por cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación, el IDSA recomienda la moxifloxacina como una alternativa a las cefalosporinas de tercera generación, combinada con vancomicina, aunque algunos expertos recomiendan que este agente no sea utilizado solo sino combinado con otro fármaco (vancomicina o cefalosporina de tercera generación), debido a la falta de datos clínicos que avalen su uso.
Daptomicina
La daptomicina es un lipopéptido cíclico con actividad solamente contra las bacterias Gram positivas. Aunque tiene una mala penetración en el LCR, los modelos experimentales indican que alcanza concentraciones bactericidas contra la mayoría de los organismos sensibles; también puede tener mayor actividad bactericida que la vancomicina contra las bacterias resistentes a los β-lactámicos. Para los seres humanos solo se tienen los datos provenientes de los casos de meningitis publicados, en los que se administró exitosamente en dosis de 6–12 mg/kg, 1 vez/día, usualmente combinada con rifampicina para la meningitis causada por S. aureus meticilina resistente y Enterococcus spp resistente a la vancomicina.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que actúa solamente contra las bacterias Gram positivas. Nunca ha sido evaluada en estudios controlados de pacientes con MB, aunque se han publicado algunos casos. Penetra bien en el LCR y se ha informado una tasa de curación del 90%. Su penetración en el LCR es variable y el 50% de los pacientes tratado con dosis estándar de 600 mg cada 12 horas podría alcanzar concentraciones terapéuticas en el LCR.
Tigeciclina
La tigeciclina es un antibiótico glicíclina activo contra muchas bacterias Gram negativas y Gram positivas pero los datos para la MB son limitados y no concluyentes.
Tratamiento complementario con dexametasona
En modelos experimentales animales se ha demostrado que la dexametasona puede reducir el componente inflamatorio del espacio subaracnoideo observado en los casos más graves. Los primeros estudios mostraron que la dexametasona reduce el riesgo de sordera en los niños con meningitis por H. influenzae tipo b. La obtención de otros datos ha extendido un posible beneficio a los niños con MB por S. pneumoniae, administrada antes o junto con la primera dosis del antibiótico.
Pero estudios en niños de Malawe y de países sudamericanos no confirmaron este beneficio. Una revisión de Cochrane de 2010 halló que la dexametasona complementaria no mejoró la tasa de mortalidad infantil pero disminuyó la pérdida de la audición, de un 20% en el grupo control al 15% en el grupo en estudio. Ninguno de los trabajos de la revisión incluyò niños < 1año (meningitis neonatal) y un estudio aleatorizado no controlado con placebo no mostró beneficio de la dexametasona en los neonatos.
En un estudio controlado europeo realizado en adultos, la administración de dexamentasona antes o después de la primera dosis de antibiótico mejoró los resultados (15% vs. 25%) y redujo la mortalidad (7% vs. 15%); este efecto fue más evidente en los pacientes con meningitis neumocócica (disminución de la mortalidad del 34% al 14%). Estudios realizados en Malawe y Japón no comprobaron estos beneficios pero en Japón hubo una mayor supervivencia de los pacientes con MB confirmada bacteriológicamente. Otros estudios y metaanálisis han hallado resultados bastante similares.
Las guías recomiendan a la dexametasona como tratamiento complementario de los pacientes con MB adquirida en la comunidad, ya sea presuntiva o confirmada, pero solamente en los países de altos ingresos. El tratamiento con dexametasona debe hacerse por 4 días e iniciar antes de la primera dosis del antibiótico (niños: 0,6 mg/kg/día, intravenosa; adultos: 10 mg c/6 horas intravenosa).
Si se comprueba que el paciente no tiene una MB o si la bacteria aislada no es H. influenzae o S. pneumoniae, entonces debe suspenderse el corticosteroide, concepto que no es aceptado por algunos expertos. En Alemania este tratamiento está muy difundido para los pacientes con MB sin resultados adversos por el tratamiento. En Holanda, el tratamiento del 92% de los episodios de meningitis entre 2006–2009 disminuyó la mortalidad del 30% al 20%. No se ha comprobado que la dexametasona empeore los trastornos cognitivos que puede dejar la MB.
Una complicación potencial de la dexametasona en la meningitis neumocócica es la aparición de trombosis cerebral tardía (7-19 días después de la internación en pacientes con excelente recuperación inicial) pero no ha sido confirmado definitivamente. Los estudios publicados hasta el momento no dan respuesta a dos interrogantes importantes: si la dexametasona es efectiva después de la primera dosis de antibiótico y, si es efectiva en los pacientes con shock séptico.
Otros tratamientos complementarios
El glicerol es un agente hiperosmolar utilizado para disminuir la presión intracraneana. Aunque no ha mostrado beneficios en los modelos experimentales de meningitis; un estudio clínico finlandés halló que podría proteger contra las secuelas en niños con MB, como así lo comprobó un estudio en países sudamericanos. Sin embargo, en un estudio en Malawe, el uso de glicerol fue adverso y aumentó la mortalidad. No hay evidencia suficiente para ser utilizado en niños.
Si bien algunos informes hablan del buen resultado del monitoreo y el descenso de la presión intracraneana en los pacientes con MB, no especifican el momento y el método en que deben hacerse.
En muchos pacientes se suele indicar tratamiento antipirético pero su resultado es incierto y los resultados de distintos trabajos son controvertidos.
Los pacientes con MB deben ser monitoreados cuidadosamente. Las convulsiones son frecuentes y su elevada mortalidad indica que el umbral al cual se debe comenzar el tratamiento anticonvulsivo debe ser bajo. Es necesario monitorear la glucemia para mantener sus valores normales como así la normovolemia, aun en pacientes niponatrémicos. También es importante el control de la función renal, en especial en los pacientes con shock séptico o nefropatía preexistente. Si después de 48 horas de antibiótico no se obtiene una respuesta satisfactoria se debe hacer un nuevo análisis del LCR.
Enfoques terapéuticos nuevos
Se han comenzado a hacer estudios sobre la modulación del daño causado por los radicales libres de oxígeno, la inhibición de la caspasa u otros mediadores del proceso inflamatorio, coagulantes, o la cascada del complemento. Debido a que los regímenes antibióticos bactericidas aumentan temporariamente la liberación de componentes bacterianos, los investigadores han explorado antibióticos no bactericidas para el tratamiento de la MB. En un estudio de pacientes con MB, los investigadores informaron el hallazgo de un polimorfismo nucleótido simple no sinónimo en el gen del componente 5 del complemento que estaría asociado a una evolución clínica desfavorable.
Conclusiones y desafíos futuros
Conclusiones y desafíos futuros
Existen dos estrategias principales para mejorar la evolución de los pacientes con MB: optimizar la acción bactericida de los antibióticos y reducir la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo mediante el uso de agentes como la dexametasona (con ciertas limitaciones).
Avances en el tratamiento de la meningitis bacteriana
Que esta navidad, época en que nos ponemos alegres, nostálgicos, algunos tristes, otros efusivos, sirva para reflexionar acerca de la importancia que tienen los seres humanos que nos rodean y el mismo planeta que es nuestra única y hermosísima casa.
Les deseo desde mi corazón una feliz navidad a todos los amigos y amigas de PIPEDIATRA.
Un abrazo desde Medellín - Colombia
